每日唤醒护理对阻塞性肺疾病急性加重期患者血气指标及炎症因子的影响

张俊红

阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）为不完全可逆性的气流受限型呼吸系统疾病，呈现进行性的发展，临床表现为呼吸困难、反复咳嗽咳痰，病情加重期可见胸闷、喘息及气促等急性症状，临床多使用无创正压通气，以缓解其呼吸衰竭症状，确保患者的生命安全[1]。无创正压通气联合镇静干预能够降低ICU中AECOPD患者生理不适感及非计划拔管事件发生率，但可消减患者的自主咳痰及排痰能力，增加肺部感染的风险，长时间的镇静还可增加患者的药物依赖性，降低其药物敏感性降低及戒断症状[2]。为此，我院对综合ICU部分AECOPD患者施以无创正压通气联合每日唤醒护理干预，取得较为理想的护理结局，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2019年10月我院综合ICU收治AECOPD患者78例，本课题已由医院伦理委员会审批通过。纳入条件：年龄大于20岁；符合钟南山《呼吸病学》呼吸衰竭/AE-COPD诊断标准；入组前3个月未使用激素药物干预；患者及家属知情同意参与研究，且签署相关书面文件。排除条件：伴严重合并症/并发症；严重心脑或肝肾功能不全；血流动力学异常者；有精神心理疾病或合并沟通/听力障碍。将患者按照性别、年龄、病程组间匹配的原则分为观察组和对照组，每组39例。观察组中男22例，女17例；年龄50～80岁，平均62.12±3.82岁；病程3～16年，平均11.21±3.82年。对照组中男21例，女18例；年龄50～79岁，平均61.82±3.19岁；病程3～15年，平均10.98±3.39年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

患者均接受常规干预，包括：抗感染、支气管扩张剂、吸氧、排痰、抗胆碱类药物干预。

1.2.1 对照组 接受无创正压通气干预，呼吸机由美国维康公司提供，型号为 hanrmon s / t，护理人员帮助患者覆盖患者的呼吸头帽，根据患者的情况和年龄设置呼吸压力，开启呼吸机前呼吸压力设置为0.8 kpa，然后逐渐升至2 kpa，期间关注压力变化，注意有效控制，最高压力不能高于2.67 kpa；患者的氧浓度需根据患者的情况确定，通常F1O2浓度控制为37%～41%，每天2～3次。给予患者咪唑安定静脉泵持续镇静（镇静目标：Ramsay评分控制为3～4 级）[3]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上施以每日唤醒护理。

（1）唤醒标准：对于意识不清或者表达功能异常者，当患者出现明显躁动、血压明显上升、脉搏明显加快或不自主运动明显增加，即可判定达到唤醒目的[4]。

（2）唤醒时间：在接受镇静干预后24 h内展开每日唤醒，每间隔15 min评估1次，直至患者可清楚地回答医护人员提出的3～4个简单的问题。每日唤醒时间控制在2 h内，达到唤醒目的后给予继续镇静，在唤醒期间患者如出现明显躁动或不适表达，则需停止唤醒，给予其继续镇静。每间隔15 min对患者进行1次评估，确保达到Ramsay评分控制在3～4级的镇静目的[5]。每天的唤醒时间为8:00～10:00，每天进行1次。

（3）提升唤醒护理质量：唤醒期间应用简洁易懂的语言向患者讲解AECOPD相关知识、干预手段、预期预后、病房环境等，以拉近护患关系。为患者进行鼻饲、排痰、助咳及身体护理操作前，事先告知操作过程，明确表示操作目的，以提升其配合度及知情度[6-7]。

（4）心理支持： AECOPD患者病情复杂，接受无创正压通气干预常见插管不适感及交流障碍，恐惧、焦虑不安、紧张等负面心理普遍存在。在唤醒期间需告知患者插管的重要性及必要性，语言障碍及交流障碍是暂时的，可通过写字板、唇语及手势与患者取得信息交流，以降低患者负面应激心理对治疗带来的负面影响[8]。

（5）撤机后呼吸肌功能训练：在完成撤机后，在患者生命体征及各项病症指标平稳的状态下，引导患者进行深呼吸、缩唇呼吸及腹部呼吸训练，注意训练期间患者反应，如出现不适感应立即停止训练[9]。

1.3 观察指标

（1）血气指标：pH值、动脉二氧化碳分压（ PCO2）、动脉血氧饱和度（ SaO2）、动脉血氧分压（ PO2）。

（2）血清炎症因子：IL-10（白细胞介质-10），IL-18（白细胞介质-18）、TNF-α（肿瘤坏死因子-α）含量。

（3）T淋巴细胞：计算CD4+、CD8+的百分比及CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学处理

采用SSPS23.0统计学软件进行数据分析，计量数据以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血气指标结果比较

干预前两组气血指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的pH值、SaO2明显高于对照组，PO2、PCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的血气指标结果比较

2.2 两组患者的血清炎症因子结果比较

干预前两组血清炎症因子比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组IL-10高于对照组，IL-18及TNF-α低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者的血清炎症因子结果比较

2.3 两组患者的T淋巴细胞结果比较

干预前两T淋巴细胞结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组CD4+、CD4+/ CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组的T淋巴细胞结果比较

3 讨论

感染是阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）关键性诱因，施以抗生素干预可有效抑制患者呼吸道内细菌生长，降低疾病发展为肺炎的风险，同时也是降低患者病死率的关键。现阶段面罩式机械通气是治疗呼吸衰竭患者的重要方法，应用效果比较理想，但机械通气需要气管插管，给患者带来极大的痛苦，同时存在多种并发症的风险[10]。 因此，危重患者采用机械通气的方法，而清醒或处于呼吸衰竭早期的患者则采用无创正压通气，以缓解患者的呼吸衰竭症状，确保患者生命安全。AECOPD患者病程呈现进行性加重，炎症因子逐渐浸润患者气道壁使患者支气管出现腺体分泌过量及黏膜增生现象，使细菌感染风险增加，大幅度增加了并发呼吸衰竭风险。相关研究报道指出[11]，AECOPD合并呼吸衰竭炎症的发展过程与炎症因子（中性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞）有关。无创正压通气干预在临床中的应用可帮助患者缓解疲劳、减少呼吸消耗及有效预防肺泡萎缩，与此同时可起到增加肺泡通气量的作用。但AECOPD患者治疗成功的关键为有效排痰、消除炎症及保证呼吸畅通，因此单纯应用该治疗方法对ICU中AECOPD患者中的应用效果不尽人意。有报道指出，每日唤醒护理可有效改善机械通气患者的Ramsay评分，而其与无创正压通气干预可有效改善患者的血气指标[12]。本研究对单纯施以无创正压通气与联合每日唤醒护理的干预效果进行比较，结果显示，观察组的pH值、PO2、SaO2明显较高于对照组（P＜0.05），PCO2显著较低于对照组（P＜0.05）。与汪青青等[13]研究结果高度一致。

IL-10、IL-18及TNF-α为炎症相关介质，其存在和发展与AECOPD患者炎症反应间有密切关联性。IL-10由单核-巨噬细胞及B细胞分泌，其具有抑制炎性细胞因子合成的作用，其存在可起到抗炎的作用;T淋巴细胞CD8+促进IL-18的产生，其存在可达到激活中性粒细胞和释放氧自由基损伤肺组织的效果；TNF-α则为一种作用明显的至炎因子。本研究结果显示：干预后，观察组IL-10显著高于对照组（P＜0.05），IL-18及TNF-α显著低于对照组（P＜0.05）。与高志丹等[14]研究结果相一致。IL-10指标数量的高表达表明抗炎效果理想，而IL-18与TNF-α指标明显低于对照组，则表示无创正压通气联合每日唤醒护理与单纯施以无创正压通气比较，在抑制患者血清炎症因子及抗炎中的作用更佳。

AECOPD患者的免疫功能低下是普遍存在的现象，该现象的发生可能和患者机体内炎性细胞浸润肺功能下降有密切的关联性。T淋巴细胞为临床评价反应细胞免疫的“黄金”评价指标，CD4+为机体内最常见的辅助性T淋巴细胞，而CD8+的存在可明显起到抑制T淋巴细胞的作用，CD4+/ CD8+为评价机体机体细胞免疫功能的标志性指标。本次研究对T淋巴细胞进行评价比较，结果显示：干预后，观察组CD4+、CD4+/ CD8+显著较高于对照组（P＜0.05），CD8+显著低于对照组（P＜0.05）。与雷晓霞[15]研究结果相一致。表明无创正压通气联合每日唤醒护理可促进和刺激T淋巴细胞分化和成熟，进而达到提升患者AECOPD患者免疫功能的作用。

综上所述，在无创正压通气的基础上结合每日唤醒护理可帮助改善AECOPD患者的血气指标，可能与抑制炎症因子及患者免疫功能得到改善有关[16]。