术后即刻康复训练方案在AMI合并心律失常行PCI术后患者康复中的应用

江攀 邓燕容 罗利霞 朱引梅

有数据显示，我国急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的发病率为9/2万～11/2万，且每年以7.84%的数据快速增长[1]。AMI急性发病，致残率、致死率较高，AMI合并心律失常是心血管疾病急性严重转归的常见原因。AMI行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可使梗塞冠脉尽快开通，改善心肌血液灌注，缩小梗死面积，促进心律正常，在降低AMI死亡率中发挥重要作用[2]。但PCI手术亦难以满足心肌完全再灌注需求，术后依然面临再梗死、恶性心律失常、缺血、心绞痛的风险，且术后长期卧床与远期预后不良相关[3-4]。研究[5]表明，运动训练干预能促进AMI患者PCI术后早期康复，及早建立冠状动脉侧支循环，延缓病情进展，降低患者总体死亡率。因此，PCI并不意味着AMI合并心律失常治疗的结束，术后运动锻炼同样重要。然而，目前临床关于AMI患者PCI 术后康复时机尚无统一结论，本研究首次对AMI合并心律失常患者术后即刻进行康复训练，取得满意的心功能康复效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2017年3月至2019年3月收治的AMI合并心律失常患者130例，均符合全球AMI工作组制订的关于AMI的诊断标准[6]，经临床检查后确诊为急性ST段抬高型AMI[7]，并经桡动脉行PCI手术治疗。入选条件：首次行PCI手术；无严重先天性缺陷；无严重心力衰竭、心源性休克发作等;LVEF＞35.0%；从胸痛至入院≤12 h；经常规治疗后，并发症可控且病情稳定。排除条件：有广泛前壁或者是多部位AMI；PCI术后冠状动脉狭窄程度≤Ⅱ级；合并心脏瓣膜病、肾肝功能受损；合并冠心病以外其他心脏疾患；年龄＞70岁或不愿意配合研究。按组间基本特征具有可比性的原则均分为对照组和观察组。观察组中男35例，女30例；年龄56.12±0.6岁；体质量指数25.74±0.65， 文化程度：初中及以下21例，高中21例，大专12例，本科及以上11例；肌酸激酶同工酶9.01±3.02 U/L；肌钙蛋白I0.15±0.05 μg/L。对照组中男38例，女27例；年龄25.71±0.58岁；体质量指数25.71±0.58，文化程度：初中及以下19例，高中22例，大专14例，本科及以上10例；肌酸激酶同工酶9.07±2.97 U/L；肌钙蛋白I0.16±0.06μg/L。两组上述因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 术后予以常规康复护理：即病情评估、健康教育、运动指导、日常生活指导：①病情评估：根据病史、心血管危险因素等初始评估患者的PCI术后病情状况，并根据左室功能、缺血或坏死心肌数量等制定运动处方；②健康教育：根据患者病情实施个体化健康教育，发放PCI手术、AMI疾病相关健康手册，了解患者诉求，帮助其正确认识术后康复训练的重要性，积极面对康复训练；③运动指导：PCI术后1周开始代谢当量（METs）1～2运动，以被动运动、翻身、床边坐立为主，逐渐过渡至METs 2～3运动（如床旁站立、床上关节活动、行走等）再过渡到3～4级运动（如大厅走动、中速步行、踏车等），每日15～20 min，每日2次；④日常生活指导：于患者出院前再次评估病情评估，制定个体化心脏康复计划，以步行、慢跑为主，每次40 min，每周4次，持续6周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以术后即刻康复训练，方案制订参照《2017欧洲ST段抬高型心肌梗死管理指南》[8]、美国心脏协会（AHA）等发布的《经皮冠状动脉介入治疗指南（2011年版）》[9]，以及《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[10]等，结合我院康复、心理、营养等多学科团队，拟订MI行PCI术后即刻康复训练方案。

1.2.2.1 术后即刻康复训练的管理流程

（1）明确入组患者，建立康复训练档案：护理人员根据术后康复医嘱，评估患者病情、可能出现的风险，告知其相关风险并签字，护士填写患者术后康复训练方案表，创建患者康复训练个人档案。

（2） 健康宣教：①帮助患者明确掌握PCI术后心脏康复训练和服药依从性的重要性。讲解心脏康复常用药物及注意事项：如阿司匹林、他汀类药物的用药方法、功效及服药禁忌等；告诉患者运动训练的方法、时间、强度以及频率等；告知患者术后饮食搭配;发放复查计划手册，告知患者下次复查时间以及复查项目；告诉患者简单整理情绪的方法；其他:告知患者需要戒烟戒酒等。②把所有教育内容做成书面材料，并做重点标记，让患者有疑问时能够从中找到答案。③发放药盒，便于及时服药，防止因忙碌等遗忘。

（3）训练的时机：CCU护士与介入科护士做好交接工作，术后第1天根据患者转入时间进行训练，后续康复训练避开治疗时间，每天10:00、16:00进行训练。

（4）训练的开展：训练过程中心电监护，以后改用遥测心电监护。训练前制定血压、心率监测表，如实记录患者运动前、运动中以及运动后和即刻6 min心率、血压数据。前3天的训练主要为低强度，通过患者自感疲劳分级法进行评估：1～15级(稍轻～累)。训练时记录心电图、训练时间、强度和总用时。护士按照术后即刻康复训练方案的指导指导患者训练，完成训练后护士签字。

（5）暂停训练的指标：训练时如果出现下列情况中的一种，马上停止训练，然后根据实际情况延长训练周期。①心前区感到不适、疼痛、气短或心悸；②心率比休息状态下加快20次/分或整体心率超过110次/分；③收缩压比休息时升高30 mmHg或降低超过20 mmHg；④有头痛、头昏及眩晕等症状发生；⑤心电图ST段缺血型下降低超过0.2 mV，或者比休息状态下降低超过0.1 mV，ST段升高超过0.2 mV；⑥严重心律失常；⑦自觉疲劳超过14级，运动后6～8 min呼吸、心率无法达到运动前状态，或导致长时间水肿、疲劳以及睡眠障碍121；⑧心率无法与工作负荷相匹配，当工作负荷加重，运动减慢，或停止运动。

（6）突发情况的应对：观察组康复训练时，术后3 d 5人出现情绪不稳，患者主观没有任何身体不适，然而CCU不能探视，患者与亲人无法见面，自然就希望能够尽早出院，不配合训练。护士通过耐心告知疾病相关知识以及心理疏导，4人顺利完成训练，1人签署病情告知书后要求自动出院，中途退出训练。

1.3 观察指标

（1）近期疗效:分别于PCI术后1d和康复1 周后记录患者心功能、6MWT、日常生活能力。①心功能：采用彩色多普勒超声（GE 公司生产，型号为Vivid E9）检测两组患者LVEF 、LVDD、心输出量。②日常生活能力（FIM）：采用Barthel指数评价患者日常生活能力，内容包括进食、洗澡、控制大小便、如厕、上下楼梯等10 个项目，满分为100分。总分≤40分表示患者日常生活重度依赖；41～60 分表示患者日常生活中度依赖；61～99 分表示患者日常生活轻度依赖；100分为无依赖。③运动耐力：采用6MWT，选择30 m走廊，在走廊两端放醒目标志物，让患者最大速度往返，记录患者在6 min内行走距离。注意避免患者行走时晕厥摔倒。

（2）远期疗效:①心脏不良事件：出院时随访6个月，记录患者心律失常、心绞痛、再狭窄等心脏不良事件发生率。②分别于PCI术后1 d及训练1个月后采用西雅图SAQ比较两组患者生活质量变化，内容包括心绞痛稳定程度及发作频率、躯体活动受限、主观感受、治疗满意程度等5个方面。

1.3 统计学处理

选用SPSS 21.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复训练1周后心功能比较

PCI术后1 d,两组患者LVEF、心输出量、LVDD，FIM，6MWT比较差异均无统计学意义（P＞0.05）;康复训练1周后，观察组LVEF、心输出量、LVDD，FIM，6MWT明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组康复训练1个月后生存质量评分比较

PCI术后1d，两组心绞痛生存质量调查量表（SAQ）各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；训练1个月后，观察组心绞痛生存质量调查量表（SAQ）各维度评分均明显高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

2.3 随访6个月不良心脏事件发生率比较

表1两组康复训练前及训练1周后心功能比较

表2 两组患者PCI术后1d及康复训练1个月后生存质量评分比较（分）

随访6个月，观察组不良心脏事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 随访6个月不良心脏事件发生率比较

3 讨论

经PCI作为治疗AMI重要方法，能快速开通闭塞血管，但PCI只是暂时将AMI狭窄冠脉再通，并未消除引发AMI的各种复杂因素，术后需进行干预，以提高远期疗效。有调查表明，近60%患者PCI 术后严重缺乏运动，而术后运动耐量下降导致患者运动功能受限，还会间接导致术后心血管事件、远期预后不良风险上升[11]。研究[12]表明，术后康复训练可改善AMI患者PCI术后预后，避免不良心血管事件的发生，但PCI术后的康复训练时间存在较大争议。有研究认为，PCI后即刻进行康复运动锻炼可增加患者的心肌氧耗，进而进一步加重PCI冠脉血供负担，易引发心脏不良事件，故建议PCI术后1 d绝对卧床休息。但近年研究发现，在AMI患者病情稳定、确保安全条件下，康复锻炼开展越早，PCI术后康复效果越好[13]。

在本研究中，观察组术后30 min内即刻进行康复训练（IPRT），单康复1周后，观察组LVEF、心输出量、LVDD、 FIM、6MWT明显高于对照组与术后1d（P＜0.05），提示IPRT应用于AMI 患者PCI术后康复具有一定优势，可提高PCI 患者术后心功能、生活自理能力和运动耐力。邵利辉等[14]研究报道，PCI术后予以早期康复能促进冠心病心脏康复水平，并提高生命质量。这种优势在于：IPR可尽早促进AMI 患者PCI术后冠脉扩张，有利于侧支循环的建立，增加心肌血流灌注，进而减少机体分泌更多的儿茶酚胺，降低心肌氧耗。IPRT可尽早改善AMI 患者PCI术后心肌血供，有利于心肌细胞自我修复。IPRT可提高机体血管壁顺应性，改善心肌微循环。同时，有效、合理康复运动能改善血管内皮功能，一定程度上提高血管内斑块稳定性；IPR从早期即可稳步提高AMI 患者术后心肌适应能力，改善心功能。IPRT早期即可改善压抑情绪，减少因情绪波动引起的AMI术后心血管系统损害。总体而言，康复时机越早，AMI患者PCI术后心功能恢复越佳。

本研究结果表明，通过即刻康复训练（IPRT）可显著提高AMI患者远期生活质量。在日常康复训练中，基于能力需求的健康宣教，潜移默化的使患者明确掌握PCI术后心脏康复训练和服药依从性的重要性，增强了患者对疾病的主观感受，加强日常生活自我管理，减少了吸烟、不规律服药、暴饮暴食、饮酒等PCI术后危险因素。因此IPRT方案从多方面减少了AMI患者PCI术后远期不良心脏事件的发生，提升了患者生活质量。本研究随访6 个月，训练1个月后心绞痛生存质量调查量表（SAQ）各维度评分均明显高于高于对照组与术后1 d（P＜0.05）；随访6个月，观察组不良心脏事件发生率明显低于对照组（P＜0.05）；说明即刻康复策略可明显改善AMI患者远期生命质量；早期心脏康复还能提高AMI患者的纤溶酶活性，预防PCI术后血栓形成和降低心血管不良事件的发生。Vilela 等[15]认为，心脏康复训练时机越早，对患者神经系统功能恢复效果越强，从而减轻负性情绪，提高生命质量。

综上所述，术后即刻康复训练方案可提高AMI合并心律失常患者PCI术后心功能以及运动耐力，最大限度地改善患者日常活动能力和生命质量，减少远期心脏不良事件的发生，值得临床推广。