急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓治疗后延续护理服务文献汇总

朱燕 刘卫星 吉莉

急性缺血性脑卒中( AIS)发病率在脑卒中占比接近80%，50%以上存活患者遗留不同程度的偏瘫、失语等后遗症，静脉溶栓治疗的时间窗口为4.5h[1]。美国卒中协会指南指出[2]，开通闭塞血管、挽救缺血半暗带(IP)、改善神经功能缺损是抢救成功的关键，且I级推荐，发病4.5 h内采取重组组织型纤溶酶原激活物(rt - PA)溶栓，病发6 h内尿激酶溶栓[3]。然而部分AIS患者尽管早期发现和接受治疗，仍会遗留有不同程度的运动与认知障碍[4-5],需要实施院外延续护理服务，且服务质量与患者肢体功能、生活质量等密切相关，因此，本研究系统检索、汇总关于AIS静脉溶栓的研究文献，总结、完善AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务对策，为该病提供临床可操作、高效、完整的院后护理方案,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 文献检索策略

以AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务为主题，依据“急性缺血性脑卒中、缺血性脑卒中、脑梗死、脑卒中；早期静脉溶栓治疗、溶栓治疗；延续护理、延续护理服务、居家护理、干预等”关键词进行中文检索；依据“Acute Ischemic Stroke，Ischemia Stroke/Cerebral Infarction/Stroke；Early Intravenous Thrombolytic Therapy/Thrombolytic Therapy；Continued Care/Continued Care Service/Home Care/Intervention”等关键词进行英文检索。检索Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、NICE、BMJ最佳临床实践、UpToDate、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、万方数据库、中国生物医学文献服务系统建库至2020年7月有关AIS患者溶栓治疗后延续护理服务相关领域的指南、系统评价、随机对照试验、类试验研究、观察性研究及原始研究。

1.2 文献质量评价

1.2.1 指南的质量评价标准 汇总最新更新的英国《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREEⅡ)[6]评估指南中相关文献，该评价标准含6个领域、23个条目，每个条目按1～7分评价，分别代表“很不同意”到“很同意”，累计总评分并标准化为该部分总分百分比，最终予以总体评价。

1.2.2 系统评价的质量评价标准 采取AMSTAR评价[7]标准评估，该标准含11个条目，每项条目可选“是”“否”2项判定选项。

1.2.3 随机对照试验（RCT）的质量评价标准 选择改良版Jadad量表[8]对本研究检索到的RCT文献质量进行评估，该量表由随机序列产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个方面组成，累计评分标准化后，将评分依据1～3分划为“低质量文献”，将4～7分划为“高质量文献”。

1.2.4 类试验研究的质量评价标准 选取澳大利亚JBI循证卫生保健中心类试验评价标准(2019)[4]进行类试验研究质量评估，该量表含9个条目，各个条目以“是”“否”2个选项判定。

1.2.5 观察性研究的质量评价标准 采取NewcastleOttawa Scale(NOS)量表[9]对本研究收集的观察性研究文献质量进行评估，该量表含8个方面，依照评分＜7分划为“低质量文献”，≥7分划为“高质量文献”。

1.3 文献质量评价过程

由2名研究人员按照文献类型各自独立对应评价标准进行判别，若存在意见相佐情况，由院内研究小组成员协商，确定最终纳入或剔除文献。不同来源文献结论发生冲突时，遵循循证文献、高质量文献、最新发表权威文献、国内指南优先的顺序原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

按照文献循证要求，筛选后最终获取符合条件的高质量研究文献共8篇，其中指南1篇[10]，系统评价1篇[11]，原始RCT研究2篇[12-13]，类实验研究3篇[14-16]，观察性研究1篇[17]。见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入的1篇Powers W J等[10]指南，由2名评价员独立评价，范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、清晰性、适应性、编辑的独立性6个领域标准化百分比均在75%以上，符合较高质量评价标准，予以纳入。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 纳入1篇Bridgwood B等[11]的系统评价研究，除条目“是否评估了发表偏倚的可能性？”的评价结果为“否”外，剩余条目的评价结果均为“是”，研究设计较为完整，整体质量加高，予以纳入。

2.2.3 RCT的质量评价结果 本研究共纳入2篇RCT，其中Wang MY等[12]RCT文献，研究设计较为完整，整体质量与等级较高，Jadad评分4分，予以纳入；Wan LH等RCT文献研究随机方法不确定，在条目“是否做到了分配隐藏？”中的评价结果为“不适用”，但研究设计综合较为完整，Jadad评分3分，予以纳入。

2.2.4 类试验研究的质量评价结果 本研究共纳入3篇类试验研究，除了王玮等[15]源于CNKI文献中条目4“基线是否存在可比性”评估结果为“不准确”外，剩余条目评价结果均为“是”，研究设计完整或较为完整，全部3篇文献予以纳入。

2.2.5 观察性研究的质量评价结果 本研究共纳入1篇观察性研究，设计时除未精确考虑对照组与观察组可比性外，其余设计均为完整，评分7分，文献质量等级较高，予以纳入。

2.3 文献相关文献汇总及描述

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心文献分级及文献推荐级别系统(2019)，对纳入的8篇文献进行评估。根据不同研究设计类型，见纳入文献划分为Level 1～5共5个等级，研究设计严谨性、文献等级分别代表“最高”与“最低”级别。根据文献可行性、适宜性、临床意义、有效性确定推荐级别为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。最终从常用评价工具、并发症护理、随访干预、家庭护理、远程护理等5个领域纳入20条最佳文献，其中1级文献6条，2级文献8条，3级文献5条，4级文献1条。推荐级别A级8条，B级12条。具体如表2。

3 讨论

3.1 早期静脉溶栓治疗后延续护理的重要性

AIS患者早期静脉溶栓治疗后对脑卒中及血管危险因素等知识了解程度低，二级预防治疗依从性消极；护理人员实施延续护理服务，采用讲授、游戏、经验分享、体验性学习等游戏或会议，促进护患与患者间互动交流，对改善服药依从性、高血压的控制、发生卒中时寻求治疗、低盐饮食等行为上优势显著。

目前国内关于AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务手段参差不齐，尚缺乏统一、规范化护理流程。溶栓治疗结束患者，尤其是老年人，并发非颅内出血、溶栓后颅内出血、肺部感染、溶栓后血管再闭塞以及预防便秘、压力性损伤、吞咽困难、呛咳、尿失禁及尿潴留等概率较高，且长期出院后预防护也是护理服务质量的重要指标。对早期静脉溶栓治疗后随访干预、家庭护理与管理寻求更多循证依据，以确保患者安全与生活质量水平。此外，远程监护、视频会议、短信等居家护理服务措施，可改善护理人力不足等风险。对于卒中专用生活质量量表(SS-QOL)、文版健康调查简表 (SF-36)、脑卒中影响量表(SIS 310)等生活质量评价量表，运动功能评分法(BIFuel-Meyer)，Essen卒中风险评分量表 (ESRS)以及汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 和汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)等预后评估指标关注也对于改善AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理结局，确保生存质量有一定参考。因此，本研究对于延续护理服务文献汇总分析，得出文献总结内容包含：常用评价工具、并发症护理、随访干预、家庭护理、远程护理等领域，按照有效改善溶栓治疗预后为目标，为患者提供高效延续护理服务。

3.2 AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务文献及其文献内容的科学性

本研究文献质量评价对延续护理服务循证护理实践过程十分关键。对于纳入的源于Europe PMC、NCBI、JBI等指南、系统评价等文献内容采取国际公认的AGREEⅡ、AMSTAR评价标准等对应证实文献科学性以及对临床的适用性。同时为确保文献质量评价过程严谨性和相关结论的可靠性，对于本研究纳入文献原始文献详细追溯，通过初步筛选、评价、对比等结合，斟酌考量，并对于目前临床护士缺乏的AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务实施科学的评估，使得汇总文献契合临床需求。主要由2名专业研究员共同参与，最终总结出常用评价工具（3项）、并发症护理（3项）、随访干预（5项）、家庭护理（5项）、远程护理（4项）多方面、多维度思路清晰、结构性强，以及临床实践性强的具体延续护理服务方法。

表2 AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务相关文献的最佳文献汇总

3.3 AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务的展望

调查研究针对并发症护理方案，推荐应用校正改良早期预警评分系统(MEWS)评估病情，实施治疗后超早期活动计划，进行练习更衣、如厕、饮食、全身协调等；站立平衡、坐位平衡等训练；手法按摩、肢体被动运动形式，同时重视相关并发症知识健康教育，介绍康复成功案例，协调家庭成员予积极社会支持，提供患者心理支持，帮助树立信心。上述综合性循证护理实践过程为全程延续护理优化、AIS溶栓治疗期护理技术指导、社区小组会议互动、康复指导、护师专业化培训等内容练习紧密。由于延续护理服务文献总结实施在于不断总结寻求护理质量持续改进，结合最佳文献与临床实践。因此，本研究拟在随访干预方法总结分析后，汇总家属综合评定培训、运动障碍患者个体化ADL能力等相关项目的分级训练、饮食干预以及日常阅读日记等宣教方案记录，自我护理提升，发展有效干预对策和行动解决方案，同时要求定期对文献应用状况实行动态反馈。此外，AIS患者早期溶栓疗后延续护理可借助远程护理，如专业设计用手机APP，由主任医师、营养师、糖尿病健康教育师、责任护士分别负责远程糖尿病知识推送、咨询答疑与健康宣教等内容，以及远程监护和电话监护，护士利用提醒功能，通过系统信息对话框弹出或震动提醒院内外患者数据资料分析、评估和反馈，门诊访视等内容，实现持续护理质量提升与患者居家生活质量改善，对后续探究实践产生进一步影响。

4 小结

本研究从AIS患者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务需求出发，总结目前关于院后护理随访现有权威文献汇总及相关文献，包括常用评价工具、并发症护理、随访干预、家庭护理、远程护理等5个主题，为临床负责延续护理或院后随访护理人员及医疗决策者提供针对性循证护理依据。由于本次研究以国外文献纳入为主，考虑部分文献对于国内外实践者、科室具体特点等问题存在较大差异。因此，医护者需在参考本次循证依据基础上，联合自身临床和专业判断，制定AIS患者者早期静脉溶栓治疗后延续护理服务方案与详细内容，根据患者的认知、身体状况、康复计划需求，持续有效选取适宜干预内容，不断提升护理质量。