基于现代文献的针灸治疗围绝经期综合征的临床证据研究

★ 袁婷 熊俊 杨骏 王雪（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

围绝经期综合征（PMS）是指女性绝经前后卵巢功能下降引起的雌激素水平变化，导致月经周期紊乱，阵发性潮热，失眠、情绪失调、精力减退及泌尿系等症状，其症状持续约2至5年，并且近84%的围绝经期妇女至少经历过一种或多种症状［1］。国外研究显示［2］，大概78%的妇女会产生围绝经期症状。国内研究发现［3］，如今围绝经期综合征的发病率在50 %～80 %范围内波动。调研得出，女性在51～55岁之间发病率最高，且症状程度达到中重度。同时，若患者伴发其他基础病变，则其发病率更高，可达 64 %［4］。

临床上,PMS的干预措施主要是激素替代疗法（HRT）,但其发病机制目前仍存在不少争议，且存在不良反应多、副作用大等诸多问题。针灸具有调节女性内分泌和神经系统，提高机体免疫功能的作用，有效地帮助PMS患者成功通过这种特殊的生理转变。同时，针灸因其不良反应少，安全性高，成为治疗PMS的一大优势。

虽然当前有关针灸治疗PMS的临床研究尚多,但对其有效提炼和总结不足，导致临床医生在选择针灸治疗方案时缺乏临床决策证据支持,以及患者无法获取可靠的参考信息帮助其是否选择针灸治疗方案。因此,本研究围绕重要的临床问题，根据新版循证医学5级标准，提炼高质量证据,并回答针灸临床相关的重要问题，以期更好地指导临床实践。

1 资料和方法

1.1 针灸临床问题 临床问题根于临床实践。调查人员对江西中医药大学第一附属医院针灸科的五名主任中医师进行了定性访谈，归纳了临床问题。访谈专家要求具备以下条件：有超过20年的临床工作经验；拥有正高职称；第一手接诊PMS患者；治疗方案以针灸疗法为主。经过两轮访谈，总结针灸的代表性临床问题如下：①针灸治疗围绝经期综合征本身疗效如何? ②针灸与常规西药相比是否有优势，如利维爱? ③不同针灸方法之间其疗效是否存在差别，临床如何选择？④针灸联合西药是否能增加疗效或减少毒性？

1.2 临床证据检索

1.2.1 检索来源 利用计算机全面检索CNKI（1979—2018）、WF（1998—2018）、VIP（1989—2018）、CBM（1979—2018）、PubMed（1966—2018）、Cochrane Library和 EMbase（1980—2018），并辅以手工检索江西中医药大学图书馆及相关参考文献。

1.2.2 检索策略中文检索：篇名检索“围绝经期综合征”“更年期综合征”“绝经前后诸症”AND全文检索“针灸”“针刺”“灸”AND全文检索“随机”。英文检索：主题词检索“Acupuncture”“Moxibustion”“Menopause”等。所有检索均截止2019年4月30日。

1.2.3 纳入标准①临床试验，包括一次文献和二次文献；语种限定为中、英文。②患者的年龄、性别、病例来源等不限。有明确的诊断标准，西医以《中药新药临床研究指导原则》［5］为准；中医以《中医病症诊断疗效标准》［6］为准。③干预措施:倘若有对照组，试验组的干预措施主要是针灸疗法(其中针具、选穴、手法、留针时间以及疗程不限)或针灸联合其他疗法；对照组不限。其中，针灸疗法的具体类型参见“十三五”国家规划教科书《刺法灸法学》［7］。倘若没有对照组，试验组需以针灸干预为主。④结局指标：主要结局指标：绝经症状评价量表（MRS）；次要结局指标：总有效率，围绝经期生存质量量表(MENQOL)，改良Kupperman评分(KMI)，内分泌激素水平：雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH），烘热积分。

1.2.4 排除标准①研究对象为其他疾病伴围绝经期综合征；②理论研究、实验研究；③综述、述评；④其他研究如非针灸干预为主或其他结局指标等；⑤重复检出或发表的文献。

1.3 证据评价方法

1.3.1 证据分级标准表1显示，参照新版的循证医学5级标准［8-9］。见表1。

表1 新五级临床证据分级标准

1.3.2 证据选择策略首先由两位研究员（袁婷，杨骏）独立阅读文题和摘要进行初筛，其次根据纳排标准进一步筛选；最终确定纳入文献。两位研究员交叉核对纳入试验的结果，若遇不一致之处通过征求第三方（王雪）意见决定。针对针灸临床时间中的常见问题，依据新版循证医学5级标准，相应的临床问题证据选择从高到低，依次选用RCT系统评价/Meta分析、高质量的RCT，如果没有问题相关的上述研究，则选择质量较低的RCT、结果研究、生态学研究、病例对照研究、病例系列研究、专家意见。

1.3.3 结局指标统计选用Cochrane协作网推荐的RevMan5.3.0软件分析结局指标的统计数据。连续变量选用加权均数差(WMD)或标准化均数差（SMD）；分类变量选用相对危险度（RR），两者效应量都用95%CI表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 按检索策略和资料收集方法, 共查到相关文献1 260篇，其中会议论文2篇、文摘2篇、期刊论文1 256篇。发表语种为中、英文，其中有11篇虽然收录在外文数据库，但实际属于中文文献。在阅读标题，摘要和全文后，最终合计纳入了186项临床研究。文献检索流程见图1。其中有12篇文献其实是6项随机对照试验, 只是在发表时用了不同的结局指标，故合并成6篇文献。见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 证据概况

（1）证据级别

Ⅰ级证据有36项。其中1a：系统评价/Meta分析有5项［10-14］；1b：有26项随机对照试验和4项［15-18］大样本多中心随机对照试验。Ⅱ级证据有90项，均为2b级证据。尚没有Ⅲ级证据。Ⅳ级证据有52项。Ⅴ级证据有10项。

（2）设计类型

185项临床研究都是一次文献，5项［10-14］是系统评价/Meta分析，4项［15-18］是大样本多中心RCT，36项是高质量随机对照试验（Jadad评分≥4分），90项是较低质量随机对照试验（Jadad评分≤3分），52项是病例系列研究，10项是未经明确讨论的专家意见。

（3）研究对象

研究对象都是门诊或住院病例。

（4）干预措施

除11项［19-29］试验为3组间平行对照设计，其余为两组间的平行对照。9项试验采用针刺对照假针刺；55项采用针灸对照西药, 其中有31项试验组是针灸，有7项试验组是电针，有5项试验组是穴位埋线，有2项试验组是耳穴贴压，有1项试验组是腹针，有1项试验组是推拿等，对照的西药有谷维素片、利维爱、尼尔雌醇片、克龄蒙、乙烯雌酚片、戊酸雌二醇、倍美力等；不同针灸疗法之间的比较只有36项，此中以针灸联合与针刺对比的试验最为常见，有6项，4项电针与针刺对比试验排名第二；目前尚没有针灸配合西药对照西药的临床证据；52项病例系列研究有19项为针灸，包括针刺14项、针灸4项、艾灸1项；有18项为针灸联合疗法，包括不同针灸联合12项、针药结合4项、针灸联合心理疗法2项；有7项为耳穴疗法；有5项为电针；有2项为腹针；有1项为刮痧。

2.3 证据信息

（1）针灸临床问题1：针灸治疗围绝经期综合征本身疗效如何?

目前有 3项［30-32］1b级证据、6 项［33-38］2b级证据采用针刺对照假针刺验证针灸治疗围绝经期综合征的有效性。

1项［30］1b级证据表明：针灸治疗PMS的疗效是肯定的。证据信息：周晓媚［30］完成的一项高质量的样本量为60例的随机对照试验，采用了分配隐藏，报告了病例脱落的数目和理由。共有2组，试验组（n=30）采用电针，穴取天枢、关元、子宫、三阴交，所有穴位行常规手法治疗，留针30min。对照组（n=28）为安慰针组，选穴、定位均同电针组。两组间治疗第8周总有效率比较差异有统计学意义［RR=1.39，95%CI（1.10，1.77），其中 Z=2.72，P=0.007］，3个月后差异有统计学意义［RR=1.84，95%CI（1.31，2.59），其 中 Z=3.49，P=0.0005］；两组间治疗第8周MENQOL量表评分比较有统计学意义［WMD=-16.96，95%CI（-23.52，-10.40），其中Z=5.07，P＜0.00001］，3个月后差异无统计学意 义［WMD=3.33，95%CI（-14.26，20.92），其中Z=0.37，P=0.71］；两组间治疗第8周烘热积分比较有统计学意义［WMD=-5.82，95%CI（-9.17，-2.47），其中Z=3.41，P=0.0007］,3个月后差异有统计学意义［WMD=-4.65，95%CI（-7.68，-1.62），其中Z=3.01，P=0.003］；可见电针治疗PMS在总有效率、MENQOL量表评分、烘热积分方面均优于假电针组。

各有1项［31-32］1b级证据显示：王腾腾［31］和李斯［32］实施的高质量RCT分别验证了电针治疗PMS优于安慰电针。

（2）针灸临床问题2：针灸与常规西药相比是否有治疗优势, 如利维爱?

目前有55项试验采用针灸对照西药，纳入试验大多采用谷维素片作为对照西药，有11项试验的对照组采用利维爱，有10项采用尼尔雌醇片，各有4项分别采用克龄蒙和激素替代疗法（HRT）,各有3项分别采用已烯雌酚片和倍美力片，有2项采用戊酸雌二醇，有1项采用妇复春胶囊。选择相应的高级别证据叙述如下。

3项［10,11,14］证据质量最高的1a级证据、6项［15,16，39-42］质量证据较高（Jadad评分≥5分）的1b级证据及49项2b级证据显示：针灸治疗围绝经期综合征的疗效可能优于HRT或与HRT相当，而且不良反应少，安全性高。证据信息如下。

1项［10］1a级证据显示：成晓玲等［9］于2018年发表的系统评价研究，纳入6篇RCT，合计457例受试者。试验组都是电针疗法。对照组都采用激素替代疗法（HRT）。其中有2项试验采用尼尔雌醇作为对照；2项试验对照组是利维爱。各有1项试验试验组分别采用克龄蒙和17β雌二醇对照。Meta分析结果显示：两组间治疗1个月、3个月时改良Kupperman评分比较差异均无统计学意义，两组间3个月时比较差异有统计学意义［MD=-1.86，95%CI（-2.89，-0.83），P=0.000 4］；两组间6个月时比较差异无统计学意义［MD=-0.69，95%CI（-4.50，3.13），P=0.72］。 提 示 电 针 和HRT在治疗期间或随访期间改善围绝经期患者临床症状方面无显著差异。

（3）针灸临床问题3：不同针灸方法之间其疗效是否存在差别，临床如何选择？

不同针灸方法之间比较的临床试验有37项，包括针灸与针刺、电针与针刺、耳针与针刺、温针灸与针刺等，有 6项［20，43-47］高质量（Jadad评分≥5分）的1b级证据显示：穴位贴敷治疗围绝经期综合征的疗效优于单纯针刺。具体证据信息如下。

张淑钧［19］完成的1项高质量的多中心、总样本量为90例的随机对照试验，采用了分配隐藏，报告了病例脱落的数目和理由。共有3组，试验A组（n=29）采用穴位贴敷，穴一取气海穴，脾俞（双侧），穴组二取关元，肾俞（双侧），穴组三取三阴交，肝俞（双侧）。试验B组（n=30）在A组基础上增加醋制吴茱萸粉，两组每次都选用一组穴位。对照组(n=29)接受常规针刺。两组治疗8周后总有效率比较有统计学意义［RR=1.26，95%CI（1.04, 1.52），其 中 Z=2.31，P=0.02］；两组治疗8周后MENQOL量表评分比较有统计学意义［WMD=-10.73，95%CI（-14.01，-7.45），其中Z=6.41，P＜0.00001］；两组治疗8周后雌激素（E2）水平比较有统计学意义［WMD=10.63，95%CI（7.81，13.45），其 中 Z=7.40，P＜0.00001］；两组治疗8周后卵泡刺激素（FSH）水平比较有统计学意义［WMD=-6.47，95%CI（-8.65，-4.29），其中 Z=5.80，P＜0.00001］；两组治疗 8周后黄体生成素（LH）水平比较有统计学意义［WMD=-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），其 中Z=6.18，P＜0.00001］。可见穴位贴敷治疗 PMS在总有效率、MENQOL量表评分、内分泌激素水平方面均优于常规针刺。

（4）针灸临床问题4：针灸联合西药是否能增加疗效或减少毒性?

目前尚没有以针灸结合西药对照西药的临床试验，尚缺乏相关临床证据，因此，针药结合的效果值得进一步探索。

3 结论

为了回答针灸临床实践中的重要问题，本研究选择循证医学方法，对当前已有的针灸治疗PMS的临床证据进行了归纳总结。当前，针灸治疗PMS的系统评价/Meta分析尚少。针灸治疗PMS的有效性通过3项1b级证据、6项2b级证据得到证实；3项1a级证据、6项1b级证据及49项2b级证据表明针灸与激素替代疗法（HRT）相比疗效无显著差异，但是不良反应少，安全性高；不同针灸方法之间比较的临床试验有37项，包括电针与针刺、耳针与针刺、温针灸与针刺等，有6项高质量的1b级证据表明穴位贴敷治疗PMS的疗效优于单纯针刺；目前尚没有以针灸结合西药对照西药的临床试验，尚缺乏相关临床证据，因此，针药结合的效果值得进一步探索。

该研究的证据表明了未来临床试验的方向。希望临床医生能够设计严谨的等效性或非劣性试验来验证这一假设，如果能够得到证实，针灸就可以作为一种替代HRT、同时安全性更高的干预措施使用在围绝经期综合征患者身上。但目前针灸联合西药治疗尚无临床试验，所以需要严格设计高质量的大样本多中心的随机对照试验来证实，以期更好地指导针灸临床实践。

本研究提炼了国内外针灸治疗围绝经期综合征的高质量临床证据，解决了临床医生在针灸治疗中的困惑，为临床决策者提供了有效可靠的参考。与此同时，这也是对循证医学做出的一次新尝试，经过归纳总结临床证据，解决针灸在临床应用中产生的一系列问题。最后，用最有效的循证证据指导针灸在临床上的合理运用。