髋关节置换术后翻修原因及疗效分析

肖靓琨 李静文

（湖南省岳阳市二人民医院骨外科 岳阳414000）

髋关节置换术现已成为骨科手术中最为成熟的术式之一，是多种髋关节疾病如股骨颈骨折、股骨头坏死、骨关节炎等终末期的有效疗法。 该术式不仅可以矫正髋关节畸形、缓解疼痛，还可以改善患肢功能、提高生活质量，已广泛应用于临床。 但随着行初次人工髋关节置换术基数的增大，由于各种原因需要行髋关节置换术后翻修的患者数量也逐年增多，约占同期置换手术的10%～20%[1]。 虽然，髋关节置换术后翻修可显著改善患者的生活质量，但其手术过程繁琐，且与初次手术相比，出现手术并发症的概率也会相应增加[2]。 这些因素无疑提高了患者的经济压力与精神负担。 因此，本研究旨在分析行髋关节置换术后翻修原因及其疗效，以期为提高初次髋关节置换术的成功率提供借鉴。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2011 年1 月～2019 年1 月于我院行髋关节置换术后翻修的患者共72 例的临床资料， 其中男44 例（61.1%）， 女28 例（38.9%）；平均年龄（64.1±11.2）岁；行初次髋关节置换术时平均年龄（57.1±13.7）岁；初次髋关节置换原因：股骨颈骨折38 例，髋部骨折15 例，骨关节炎13 例，股骨头坏死4 例，强直性脊柱炎2 例。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：初次髋关节置换术失败，需再次行翻修。（2）排除标准：临床资料不完整；处于妊娠期或哺乳期；严重肝功能障碍；严重肾功能障碍；合并肿瘤或恶病质；有精神障碍。

1.3 研究方法 依据纳入标准及排除标准，回顾性收录符合标准所有病例的临床数据， 录入并分析其一般临床资料、翻修的原因、翻修术前后髋关节功能及实验室化验结果[C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白细胞计数（WBC）]等。

1.4 翻修方法 麻醉满意后，取后外侧经转子或后外侧入路，清除假体周围增生纤维组织，取出假体，清除骨水泥碎屑、露出骨面，重新安装大小合适的人工假体。 若骨缺损严重，给予植骨；若为假体周围骨折，可选用长柄股骨假体。 翻修完成后，C 形臂X 线机检测假体位置，满意后缝合切口，术毕。 所有感染患者进行一期旷置，待感染控制后行二期翻修。

1.5 髋关节功能评价标准 依据Harris 评分标准，对髋关节功能进行评价：优（90～100 分）、良（80～89分）、一般（70～79 分）、差（＜69 分）。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 软件对收集的数据进行相应的统计学分析。计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时期髋关节置换术后翻修原因分析 本研究共纳入72 例患者，早期（≤5 年）翻修31 例；中期（6～10 年）翻修20 例；晚期（≥11 年）翻修21 例。翻修原因见表1。

表1 不同时期髋关节置换术后翻修原因分析（例）

2.2 所有患者的Harris 评分情况 所有患者在翻修术前、 术后进行Harris 评分， 平均评分由术前的（43.65±5.31）分提高到了术后（89.13±6.77）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。 72 例患者术前髋关节功能评价均为差（100%）；术后髋关节功能评价，优33 例（45.83%）， 良35 例（48.61%）， 一般4 例（5.56%）。 说明经翻修术后所有患者的Harris 评分得到明显改善，术后恢复良好，优良率达94.44%。

2.3 感染组与非感染组CRP、ESR、WBC 比较 根据翻修术的病因， 将患者分为感染组与非感染组，分析比较两组间CRP、ESR、WBC 差异，与非感染组相比，感染组CRP、ESR 明显升高，且差异有统计学意义，P＜0.05；而WBC 略升高，但差异无统计学意义。 提示在初次髋关节置换术后感染的诊断中，CRP、ESR 可能具有重要的临床意义。

表2 感染组与非感染组CRP、ESR、WBC 比较（ ±s）

表2 感染组与非感染组CRP、ESR、WBC 比较（ ±s）

指标 感染组（n=13） 非感染组（n=59） P CRP（mg/L）ESR（mm/h）WBC（×109/L）33.08±6.78 49.40±9.35 6.44±1.51 6.49±2.80＜0.001 19.37±5.51 0.005 6.32±1.26 0.683

3 讨论

目前，髋关节置换术可以有效缓解多种髋关节疾病终末期所引发的疼痛， 并可重建髋关节功能，有效提高患者患肢功能与生活质量。 但是，随着行初次人工髋关节置换术基数增大， 行髋关节置换术后翻修的患者数量也逐年攀升， 约占同期置换手术的10%～20%[1]。 通过分析比较行髋关节置换术后翻修原因及其疗效， 可在一定程度上为提高初次髋关节置换术的成功率提供借鉴。在本研究中，共收集分析了72 例行髋关节置换术后翻修的患者，经相应合适的手术治疗后， 平均Harris 评分由术前的（43.65±5.31）分提高到术后的（89.13±6.77）分，优良率达94.44%，临床效果满意。

本研究结果显示， 无菌性松动是翻修的主要原因之一，约占所有翻修术的63.9%，且随着初次置换后时间的延长，有逐渐上升的趋势。 目前，国内外有多个研究发现[3～4]，无菌性松动是髋关节置换术后失败的最主要原因之一，与本研究的结果相似。导致假体无菌性松动的原因有多种，其中包括：骨水泥固定技术不当、 假体选择不当及早些年国产的假体表面涂层技术欠佳[3]等。 也有研究发现，性别、年龄、先天性疾病的后遗症、 术者手术量这些因素会影响无菌性松动的发生率[5]。 无菌性松动的发病机制，主要是因为界面的生物化学变化引发的骨溶解所导致。 磨损颗粒可激活巨噬细胞， 其可以与磨损颗粒表面产生炎性反应，释放多种细胞因子和趋化因子，介导破骨细胞激活和成骨细胞抑制，造成骨量丢失，最终导致假体松动[6]。

在本研究中，感染是翻修的另一主要原因，约占所有翻修术的18.1%， 且主要发生于初次置换术后的早期阶段。 本研究将所有收集的病例进一步分为感染组和非感染组，发现与非感染组相比，感染组在翻修术前CRP、ESR 明显升高， 而WBC 略有升高，但差异无统计学意义。 提示在初次髋关节置换术后感染的诊断中，CRP、ESR 可能具有重要的临床意义。既往研究发现，引发初次髋关节置换术后感染的致病菌，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌为代表的革兰氏阳性菌为主[7]。 在初次髋关节置换术后需预防性应用抗生素， 若有感染应当根据药敏结果及时调整抗生素使用方案。

假体周围骨折和脱位也是髋关节置换术后主要的并发症，在本研究中，分别占所有翻修术的12.5%和5.6%。 有研究报道，女性、高龄、高察尔逊氏共病指数（Deyo-charlson）评分等是髋关节置换术后假体周围骨折的主要危险因素。 脱位主要是由于假体位置的异常及软组织张力降低所致[8]。 但是，在本研究中只纳入了需要行手术治疗的患者， 大部分脱位患者， 可通过闭合复位结合石膏固定或牵引制动等方式保守治疗即可，而那些保守治疗失败的患者，才需进行手术治疗。

综上所述，髋关节置换术是修复髋关节功能障碍、提高生活质量的有效方法。 随着关节假体材料的优化、手术技术和理念的不断提升，关节置换术后失败会逐步减少。 而对于髋关节置换术后并发症，应尽早诊断和治疗，修复并重建髋关节功能，以提高患者的生活质量。