高频重复经颅磁刺激联合系统性运动康复在脑梗死康复期患者中的应用

柳金平

（河南省郑州市第九人民医院康复科 郑州450053）

脑梗死是由多种因素导致的局部脑组织血供障碍性疾病，血供障碍会使脑组织发生缺血、缺氧，极易导致神经功能损伤，而神经功能损伤又会导致失语、偏瘫等后遗症发生，对疾病预后情况造成不利影响。 近年来，脑梗死康复期治疗逐渐受到临床关注，在康复期实施有效的治疗措施，以提高运动功能，对改善疾病预后情况具有积极作用。 系统性运动康复治疗脑梗死康复期患者具有一定临床效果，但其训练方式较为枯燥，导致患者依从性较低。 近年来，高频重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）逐渐被临床用于脑梗死患者中，其是一种非侵入性刺激技术，可通过线圈产生高磁通量磁场，进而刺激颅内深部，改善脑部血流灌注状态[1]。 基于此，本研究选取收治脑梗死康复期患者为研究对象， 旨在分析高频rTMS 联合系统性运动康复应用于脑梗死康复期患者中的临床效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选择2018 年3 月～2020 年3 月我院收治脑梗死康复期患者80 例分为对照组与观察组， 每组40 例。 对照组女18 例， 男22 例； 年龄44～68 岁， 平均年龄（58.45±2.16）岁；梗死部位：顶叶脑梗死9 例，额叶脑梗死6 例，基底节区脑梗死13 例，丘脑区脑梗死12 例。 观察组女19 例，男21 例；年龄42～59 岁，平均年龄（58.12±2.09）岁；梗死部位：顶叶脑梗死8例，额叶脑梗死6 例，基底节区脑梗死14 例，丘脑区脑梗死12 例。 两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合脑梗死相关诊断标准者[2]；自愿签署知情同意书者；患病前无肢体功能障碍者；无精神疾病或智力障碍者。（2）排除标准：合并其他脑血管疾病者；头部皮肤存在破损者；过敏体质者；合并恶性肿瘤者；伴有高血压、糖尿病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 实施系统性运动康复治疗，按照由简到繁、由易到难的原则，指导患者先进行被动训练，再过渡到主动练习。方法如下：（1）指导患者练习日常生活活动，包括洗脸、刷牙、进食等，练习过程中多鼓励、肯定患者，培养其治疗信心。（2）协助患者进行关节被动运动，对踝关节、髋关节进行外展、屈曲和外旋，对肘关节、腕关节和手指进行伸展，对膝关节进行屈曲和伸展， 每个关节每次运动2～3 次，30 min/次。（3）重点训练坐位、站位、步行，首先取卧位15°， 依据适应情况逐渐增加角度， 每隔1～2 d适当提高10°，每次维持30 min，直至患者能够完成90°坐位；再逐渐过渡到床下运动，进行站立训练， 可利用平行杠完成站立训练，40 min/次，2 次/d，视患者情况调整时间；当平衡能力恢复后，即可小步行走，逐步恢复正常行走能力，再进行上下楼梯台阶训练。 连续治疗20 d。

1.3.2 观察组 在对照组基础上加用高频rTMS 治疗， 使用丹麦Tonica 公司生产的Mag pro100 型经颅磁刺激仪进行治疗，刺激频率设置为10 Hz，使用MCF B75 型蝶形线圈，直径12 cm，刺激病灶部位皮质运动区域，输出120%，1 个序列为20 组，共完成5 个序列，间隔时间为60 s，连续治疗20 d。

1.4 评价指标 （1）运动功能：治疗前与治疗20 d后采用Fugl-Meyer 评定量表（FMA）[3]对两组运动功能进行评估，包含上肢（共33 项，66 分）、下肢（共17项，34 分）两个部分，总分为100 分，分值越高，提示运功功能越好。（2）脑循环动力学：治疗前与治疗20 d 后分别使用上海匡复医疗设备发展有限公司生产的KF-3000 脑循环分析仪检测两组脑血管的血流速度、血流量、外周阻力水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组运动功能评分对比 治疗前，两组上肢功能与下肢功能评分对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗20 d 后，两组上肢功能与下肢功能评分均高于治疗前，且观察组评分更高（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组运动功能评分对比（分， ±s）

表1 两组运动功能评分对比（分， ±s）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

时间 组别 n 上肢功能 下肢功能治疗前观察组对照组40 40 t P治疗后观察组对照组40 40 t P 32.20±3.86 33.10±4.23 0.994 0.323 53.41±6.75*47.23±5.38*4.528＜0.001 17.49±2.94 17.65±2.88 0.246 0.806 29.19±2.06*26.15±3.45*4.785＜0.001

2.2 两组脑循环动力学对比 治疗前，两组血流速度、血流量、外周阻力对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗20 d 后，两组血流速度、血流量均高于治疗前，外周阻力均低于治疗前，且观察组血流速度、血流量更高，外周阻力更低（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组脑循环动力学对比（ ±s）

表2 两组脑循环动力学对比（ ±s）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

外周阻力(Pa·s/ml）治疗前时间 组别 n 血流速度（cm/s）血流量（ml/s）观察组对照组40 40 t P治疗后观察组对照组40 40 t P 13.41±1.29 13.45±1.22 0.143 0.887 18.32±1.26*15.49±1.03*10.998＜0.001 6.23±1.18 6.31±1.09 0.315 0.754 9.56±1.41*8.06±1.13*5.250＜0.001 2 120.56±201.35 2 121.58±202.34 0.023 0.982 1 812.36±194.52*1 928.61±214.63*2.582 0.012

3 讨论

脑梗死发病率呈逐渐上升趋势， 具有较高的病死率与致残率。近年来，脑梗死病死率已得到显著改善，但致残率仍居高不下，极易留下后遗症，已成为致残的重要原因。因此，采取有效的康复治疗应用于脑梗死康复期患者中， 对降低该疾病致残率具有重要意义。

以往由于康复医疗技术限制， 系统性运动康复为治疗脑梗死康复期患者的主要手段， 可依据患者身体情况提供全面、有计划的康复训练，通过由简到繁的肢体训练，可较好地帮助患者恢复运动功能。但由于系统性运动康复训练方式单一、乏味，且训练时间较长，导致部分患者训练依从性较低，无法坚持完成全部计划，进而影响康复效果。随着康复医疗技术日益发展成熟，近年来rTMS 作为一种生物刺激技术逐渐兴起，具有无创、安全、无痛等特点，被广泛应用于治疗多种疾病，根据其频率不同可分为低频、高频，低频主要作用为抑制，高频主要作用为刺激兴奋[4]。因此，为了提高临床治疗效果，本研究在系统性运动康复基础上加用高频rTMS治疗。 本研究结果显示，治疗20 d 后，两组上肢功能与下肢功能评分、血流速度、血流量均高于治疗前，外周阻力均低于治疗前，且观察组上肢功能与下肢功能评分、血流速度、血流量更高，外周阻力更低，表明脑梗死康复期患者经系统性运动康复与高频rTMS联合治疗后， 运动功能显著提高，脑循环动力学显著改善。 分析其原因为，高频rTMS 利用磁场作用于大脑皮质， 可有效提升脑代谢速度和脑血流量，有助于调节大脑运动皮质及左、右侧额叶皮质的兴奋性，使左右脑达到互相平衡状态，从而提高运动能力[5]。

综上所述， 脑梗死康复期患者应用高频rTMS与系统性运动康复联合治疗后，不仅能够促进运动功能恢复，还可改善脑循环动力学，在临床中值得广泛推广应用。