分支优先行主动脉全弓置换及支架象鼻术治疗Stanford A型主动脉夹层的疗效观察

刘仕强，许尚栋，汪 华，陈 旭，王永杰，王 杰

(1.四川省南充市中心医院胸心外科，四川 南充 637000；2.首都医科大学北京安贞医院心脏外科，北京 100029)

目前针对stanford A型主动脉夹层的手术主要采用深低温停循环和选择性脑灌注技术进行手术治疗。这种手术方式术中选择单侧脑灌注，在深低温停循环下完成主动脉弓及其分支重建，总体停循环及体外循环时间较长，术中单侧脑灌注时间较长。然而重要脏器损伤与体外循环时间呈现正相关，并且有较高的神经系统并发症发生率[1，2]。为改善术中脑保护，缩短体外循环时间，减少术后并发症的发生率，2018年1月至2020年1月南充市中心医院胸心外科11例患者采用分支优先行主动脉全弓置换及支架象鼻术，在体外循环前完成主动脉弓分支重建，实现在行主动脉弓部替换时持续双侧脑灌注，缩短体外循环时间，以期达到更好的手术疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2020年1月南充市中心医院胸心外科11例患者接受分支优先的主动脉全弓置换及支架象鼻手术。男5例，女6例，年龄44～73岁[(58.2±10.6)岁]，均经心脏彩超及胸腹主动脉增强CT(CTA)及三维重建确诊。其中9例合并高血压，4例合并肾功能不全，3例合并有冠心病，3例合并糖尿病，1例合并马方综合征，1例合并右侧大脑中动脉60%狭窄及左侧大脑前动脉55%狭窄，1例合并肾结石及肾萎缩，1例合并系统性红斑狼疮，手术前心脏彩超发现主动脉瓣轻微关闭不全或无关闭不全7例，主动脉瓣关闭轻中度不全2例，主动脉窦部明显增宽合并主动脉瓣重度关闭不全2例，合并心脏压塞2例，心力衰竭1例。全部急诊手术。

1.2 方法将直径14 mm或12 mm的人工血管与直径10 mm或8 mm的人工血管行侧端吻合，手工缝制一“Y”型人工血管备用(人工血管直径大小根据患者主动脉弓分支血管直径选择)。全身麻醉后，于右锁骨中点下方2 cm处做一斜行切口，游离腋动脉；右侧腹股沟切口，游离右股动脉。然后正中开胸，依次游离无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。肝素化后采用单泵双管，行右侧腋动脉及股动脉插管建立通路。体外循环前以“Y”型分支人工血管两分支先后与无名动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉分别行端端、端端、侧端吻合，“Y”型分支人工血管主干予以阻断，实现双侧颈总动脉在手术期间可经右侧腋动脉持续供血，实现术中双侧脑灌注。然后右心房插管建立体外循环并降温至32 ℃，阻断升主动脉，切开升主动脉后经左、右冠状动脉开口灌注25 ℃高钾含血心脏停搏液，每30 min间断灌注心脏停搏液。继续降温，同时处理主动脉根部及升主动脉，2例行主动脉瓣修复及升主动脉置换术，2例行Bentall手术，7例行升主动脉替换。鼻咽温度降至26～28 ℃，停循环，经右侧腋动脉以12 ml(/kg·min)行双侧脑灌注。切开主动脉弓，于无名动脉与左颈总动脉开口之间横断主动脉弓。在主动脉弓及降主动脉内释放覆膜支架(上海微创公司生产)。将升主动脉段人工血管与覆膜支架近心端连同自体主动脉弓近心端相吻合，于主动脉弓处阻断人工血管的近心端，恢复下半身灌注。再将“Y”型分支血管主干与升主动脉段人工血管行端侧吻合，完成重建手术(图1)。排气后开放升主动脉，恢复心脏血供。心脏复跳后检查无活动性出血后，采用心包片及自体主动脉壁包裹升主动脉并与右心耳做一内引流。按常规继续复温、辅助循环、停机、止血和关胸。

图1 分支优先行主动脉全弓置换及支架象鼻术后

2 结果

2.1 围术期情况11例患者均顺利完成手术，全组术中最低鼻咽温度26～28 ℃[(27.4±1.7)℃]，体外循环时间176～264 min[(213.8±23.7)min]，主动脉阻断时间108～145 min[(123.3±11.3 min)min]，低温停循环时间22～31 min[(24.8±3.1)min]。术后呼吸机辅助通气时间21.5～126.8 h[(73.3±37.9)h]。ICU停留时间61～240 h[(135.4±49.7)h]。术后24 h内心包纵膈引流量365～965 ml[(752.3±155.6)ml]。

2.2 并发症情况无出血开胸止血者，无截瘫发生。术后患者肺部感染、咳痰无力6例，气管切开3例。术后住院时间14～52 d[(25.3±11.5)d]。1例73岁男性患者，术前同时合并冠心病、慢支炎肺气肿、肾结石及左肾萎缩、大脑中动脉及大脑前动脉狭窄，术后第2天因肾功能衰竭行血液净化治疗(CRRT)，第6天因肝衰竭、胆红素高、黄疸行血浆置换治疗，于术后10天放弃治疗，自动出院；出院时患者中度昏迷，气管切开，呼吸循环稳定。1例术后出现苏醒延迟，为46岁女性患者，术前合并系统性红斑狼疮及肝肾功能不全，出院时治愈。3例出现术后谵妄，采用甘露醇脱水，改善脑循环治疗后治愈。2例术后声音嘶哑。

2.3 随访情况10例康复出院，出院前复查胸腹部大血管增CT及三维重建，其中9例降主动脉假腔血栓化，1例支架远端内漏，于术后6月再行降主动脉覆膜支架腔内修复，术后效果满意。10 例随访1～24个月，均生存，心功能Ⅰ～Ⅱ级。手术前后对比见图2、图3，术后效果见图3、图4。

图2 术前主动脉CTA图像 提示典型Stanford A型主动脉夹层

图3 术后主动脉CTA图像 提示恢复良好，主动脉无内漏，真腔恢复，夹层假腔已血栓化

图4 术后主动脉三维重建图像 提示恢复良好

3 讨论

在主动脉全弓置换及支架象鼻术中，深低温停循环和选择性性脑灌注，延长了大脑和内脏组织器官耐受缺血的时间，在全弓置换中具有十分重要的意义[3]，可是一过性和永久性神经系统并发症以及急性肝、肾、呼吸功能衰竭的发生率仍然较高。选择单侧脑灌注的理论依据为Willis环完整为前提，脑交通动脉血流通畅，90%患者单侧灌注即可保证全脑灌注[4]，但是还有一部分患者Willis环不完整或交通动脉血流不畅，这部分患者可能存在大脑灌注不足的情况，从而导致术后神经系统并发症。分支优先技术[5]的出现，为解决此方案提供一种可能。它确保了在手术开始时就通过右腋动脉建立整个大脑的持续灌注，相对于选择性脑灌注，有更好的大脑血供。

正常情况下大脑重量约1500 g，脑血流量在640～975 ml，氧耗量为2.3～3.9 ml/100 g，若术中中心温度降低至25 ℃时，氧耗量为正常的1/3。Jacob等[6]证实中心温度控制在28～30 ℃，脑灌注流量在12 ml/(kg·min)可提供足够的脑保护。相对于常规采取单侧脑灌注及深低温停循环的主动脉弓置换技术，分支优先技术由于体外循环前已建立双侧脑灌注，理论上大脑血供更好，对术中降温要求更低，因此分支优先技术中选择26～28 ℃的中低温，脑灌注流量12 ml/(kg·min)，可满足术中脑保护的作用。本组11例患者，除1例73岁男性患者术前合并有大脑中动脉及大脑前动脉狭窄、肾结石及肾萎缩的患者，术后多器官功能衰竭，未苏醒自动出院外，其他患者均顺利康复。这表明这种改良的手术技术结合术中中低温短暂停循环能够提供良好的神经系统保护，满足手术需要。

体外循环前完成分支优先吻合后，主动脉弓已经去分支化。鼻咽温度降至26～28 ℃，停循环，在降主动脉内释放术中覆膜支架。将升主动脉段人工血管远心端与覆膜支架近心端连同自体主动脉弓近心端吻合，于主动脉弓处阻断人工血管的近心端，恢复下半身灌注。这种方法相对于常规深低温停循环选择性脑灌注技术，在术中体外循环前已建立双侧脑灌注，不用在体外循环下行主动脉弓三大分支吻合，仅行主动脉弓吻合，可缩短体外时间。并且分支优先技术选择中低温，降温、复温时间缩短，亦可缩短体外循环时间。而体外循环时间与术后肝肾功能衰竭等并发症发生率呈正相关，另外深低温影响乳酸、葡萄糖等代谢，其高乳酸、高血糖状态与患者预后不良呈正相关[7]。因此分支优先技术缩短体外循环时间，选择中低温体外循环是有利于保护患者重要器官功能。

Matalanis等[8]报道分支优先的全弓置换手术，避免深低温停循环，降低了死亡率，更低的神经系统、呼吸道及肝肾功能衰竭的并发症发生。Galvin等[9]报道采用分支优先的全弓置换联合胸腹主动脉腔内修复术也取得了积极的效果。本文将分支优先技术应用于孙氏手术[10，11]，术中采用中低温，停循环的方式，获得了积极的结果。本组11例患者除1例73岁术前合并肾结石及肾萎缩的患者术后肝肾功能衰竭外，均获得较好疗效。这说明分支优先的主动脉全弓置换技术中结合26～28 ℃的中低温，25分钟左右的停循环时间，该方法可行，可靠。

分支优先技术使止血很方便。当主动脉弓三大分支吻合完成后，可以把分支人工血管牵向头部，检查吻合口后壁有无出血，并及时加固。象鼻支架的近心端连同此处的主动脉壁与升主动脉吻合，吻合口可做在左颈总动脉与无名动脉之间，这样位置表浅，操作方便出血也容易发现和控制。

综上所述，这种方式的分支优先技术达到了改善术中脑灌注的目的，避免了深低温，缩短停循环时间，为降低术后神经系统并发症的发生提供可能，且近期取得了令人满意的效果，该技术是一项可靠的技术。但是病例数较少，缺少对照研究，还需进一步研究及随访。