降甲木法治疗非小细胞肺癌相关性咳嗽的效果＊

易遵军 雷开键 汪善兵 徐艳

肺癌的发病率及死亡率占恶性肿瘤首位[1]。肺癌患者常以咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等症状为主要表现。大约有54% 的肺癌患者伴有咳嗽[2-3]。大多数患者可通过肿瘤的控制或并发症的缓解，咳嗽症状相应减轻，但仍存23% 的患者的咳嗽症状难以缓解，常合并食欲减退，气短，疼痛等症状，使他们的生活质量大大降低[4]。针对性的止咳治疗是这群患者的必经之路，目前，可待因止咳是目前癌性相关咳嗽治疗中研究最广、运用最多的治疗方法[5-7]。

在中医学中，“五行圆运动”理论为治病的向导，“左升右降，四维如轮，中央为轴”是“五行圆运动”的五行内在运动形式，中气如轴经气轮，旋转升降是平人者，人身之经气，行于身之上下左右，左升右降，如轮转动一般，中气在胸之下脐之上，居中枢之地，如轮之轴，中轴左旋右转，轮即左升右降[8]。这种周而复始的运动关系维系着人体正常器官的运作，关系一旦被破坏则病生。恢复“圆运动”中的左升右降正常关系，维持机体正常脏器的功能，可达到治病效果。设想利用“五行圆运动”理论中的“降甲木法”理论为指导，治疗非小细胞肺癌（NSCLC）引起的相关性咳嗽，有望减少单用中枢性镇咳药物的用量，从而减少长期服用此类药物产生的副反应，同时可以加强中枢性镇咳药的止咳效果，明显减轻患者的咳嗽症状，有效提高肺癌相关性咳嗽患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集宜宾市第二人民医院2019年2-6月病理确诊为NSCLC且伴有咳嗽症状的患者88例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经组织病理学确诊为NSCLC（鳞癌或腺癌）；（3）肺癌相关性咳嗽频率≥5次/d。（4）体力状况ECOG评分（PS）为0～2分。（5）预计生存期大于12周。（6）器官功能水平必须符合下列要求，外周血：白细胞绝对计数（WBC）≥4×109/L，中性粒细胞绝对计数（ANC）≥2×109/L，血红蛋白（HGB）≥110 g/L，血小板（PLT）≥100×109/L（如果出血导致，可以输血治疗后仍可以入组）；肝脏：总胆红素（TBIL）≤2倍正常值上限，谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）≤2.5倍正常值上限；肾脏：血清肌酐清除率（Ccr）≥正常值范围的80% 。（7）能理解本试验并已签署知情同意书。排除标准：（1）任何非肺癌本身引起的咳嗽，如感染、急性COPD等。（2）正在使用致咳嗽药物（如ACEI类药物）。（3）有精神疾病病史。年龄28～77岁，随机分为可待因组（28例）、降甲木组（30例）、联合组（30例）。可待因组男20例，女8例；年龄28～77岁，平均（62.4±8.5）岁；降甲木组男18例，女12例；年龄44～71岁，平均（59.5±12.3）岁；降甲木联合可待因组男22例，女8例；年龄49～73岁，平均（55.8±7.0）岁。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

本研究所有药物均由兴文县中医医院药房提供，治疗周期为1周。可待因组：磷酸可待因片（厂家：青海制药厂有限公司，生产批号：20180433），口服，每 8 h 1 次，30 mg/次，共1周。降甲木组：口服中药“降甲木”，方药组成：苦杏仁 20 g，苏子 15 g，茯苓 20 g，陈皮 20 g，当归 10 g，白芍15g，法半 20 g，桔梗 10 g，大枣 10 g，冰糖 10 g，甘草 5 g。组方中药在兴文县中医医院煎药房用自动煎药机煎煮2次，每剂药均制成200 ml汤剂6袋，1袋/次，3次/d，共1周。联合组：磷酸可待因片联合降甲木治疗，用法用量与前两组相同。三组化疗、放疗等治疗按照NCCN指南进行。

1.3 观察指标及评价标准

咳嗽程度：利用视觉模拟评分（VAS）对咳嗽程度进行评价，采用线性计分法，即做一0～10 cm的直线，分为0～10刻度，0刻度表示无症状（0分），10刻度（10分）表示患者咳嗽最严重的程度[9]。

咳嗽频率：患者24 h咳嗽的次数。

咳嗽有效判定：有效，咳嗽频率及程度减轻，偶有咳嗽、轻度影响日常活动或夜间睡眠；无效，咳嗽次数及程度较前无明显变化或加重，严重影响日常活动或夜间睡眠[10-13]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗效果比较

可待因组、降甲木组和联合组治疗有效率分别是75.0% 、73.3% 、96.7% ，联合组治疗有效率高于可待因组和降甲木组，差异有统计学意义（P＜0.05），可待因组与降甲木组治疗有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组治疗效果比较 例

2.2 三组治疗前后VAS评分比较

治疗后，三组咳嗽VAS评分较治疗前均明显下降（P＜0.01）；联合组VAS评分低于降甲木组和可待因组（P＜0.01），降甲木组和可待因组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组治疗前后VAS评分比较 [分，（±s）]

表2 三组治疗前后VAS评分比较 [分，（±s）]

*与降甲木组治疗后比较，P＞0.05；#与其他两组治疗后比较，P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后 t值 P值降甲木组（n=30） 7.90±0.80 3.47±0.82 2.788 ＜0.01可待因组（n=28） 7.93±0.57 3.79±0.88* 5.247 ＜0.01联合组（n=30） 7.73±0.98 1.93±1.02# 7.917 ＜0.01 F值 2.831 3.828 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 三组咳嗽频率比较

治疗后，三组咳嗽频率较治疗前均降低（P＜0.01），联合组咳嗽频率低于可待因组与降甲木组（P＜0.05），见表3。

表3 三组咳嗽频率比较 [次/d，（±s）]

表3 三组咳嗽频率比较 [次/d，（±s）]

*与降甲木组治疗后比较，P＞0.05；#与其他两组治疗后比较，P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后 t值 P值降甲木组（n=30） 81.0±11.65 32.0±6.53 4.013 ＜0.01可待因组（n=28） 79.3±10.67 27.9±8.60* 4.302 ＜0.01联合组（n=30） 81.3±10.87 18.7±9.57# 7.581 ＜0.01 F值 2.817 4.256 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.4 三组不良反应发生情况

可待因组出现5例恶心，4例便秘，2例头昏；联合组1例便秘，1例恶心；降甲木组无不良反应发生。

3 讨论

咳嗽是肺癌常见的临床表现，大多数程度轻微的咳嗽可随着肿瘤的控制得到缓解，咳嗽症状严重的患者常需要借助其他止咳措施控制咳嗽，目前肺癌相关性咳嗽缺乏标准治疗。2006年基于高质量证据的收集分析，美国胸内科专家首次提出了对肺癌相关性咳嗽的管理推荐指南[3]。由于其缺乏特定性，通过结合其他咳嗽相关指南，2015年专家们再次更新了肺癌癌性咳嗽管理指南，提出了对难治性肺癌癌性咳嗽的治疗推荐[10]。目前临床上治疗肺癌相关性咳嗽的方法主要是手术、化疗、放疗、咳嗽抑制训练及药物治疗[3，5-6]。其中药物止咳可以用于整个治疗疗程，此方法具有简单、易接受、有效等特点，咳嗽剧烈的肺癌患者整个治疗过程依赖药物治疗。止咳药物主要有中枢性止咳药、末梢性止咳药和兼性止咳药。可待因止咳是目前癌性相关咳嗽治疗中研究最广、运用最多的药物，右美沙芬、可待因是重度咳嗽患者首选药物，临床上可待因运用较多，但是长期大量使用可待因可导致较多副反应，药物成瘾、恶心、便秘、心率异常等副反应困扰着患者，增加患者心理负担，减低了患者生活质量，甚至耐药形成[7，11]。中医针对癌性咳嗽的方法屡见不鲜，邓玉艳[12]对比小青龙汤加附子与复方可待因口服液治疗癌性咳嗽的效果，结果显示小青龙汤加附子治疗癌性咳嗽效果更好。许民宇[13]随机对照研究纳入64例晚期NSCLC合并咳嗽的患者，研究发现，中药肺咳方联合磷酸可待因治疗癌性咳嗽的有效率达93.8% ，而对照组磷酸可待因的有效率为75.0% ，差异有统计学意义，对照组副反应发生率更多，主要表现在恶心、便秘。

胆经甲木，肝经乙木，分别为木之阳气、阴气，木气疏泄，胆经木气疏泄，由上而下，肝经木气由下而上，以形成圆运动。咳者，胆以阳木而化相火，逆而不降，则火逆刑金，肺气不能下行，故咳也[8]。采用“五行圆运动”理论中的“降甲木法”组方，方中白芍补木气之阴，性收助胆，以降甲木；当归补木气之阳，其性散益肝，以升乙木，甲木降乙木升得以加强。茯苓除湿，苦杏仁润肺行气，并防茯苓耗伤肺津。胆以阳木而化相火，降入水中，则生肝木，下藏水中，则生中土，现胆经不降，故中土不生，而中气如轮之轴，故方用冰糖、红枣，以补中气，冰糖补中而不横窒，大枣补中，兼补津液，法半夏降逆。诸药合用，恢复“圆运动”中的左升右降正常关系，使胆经木之阳气疏泄由上而下，肝经木之阴气由下而上。磷酸可待因与降甲木法治疗肺癌癌性咳嗽，两者疗效相似；降甲木联合磷酸可待因治疗非小细胞肺癌相关性咳嗽疗效较单独使用可待因更优，降甲木法同时可减少磷酸可待因治疗副反应的发生率。三组治疗方法中咳嗽的频率及咳嗽程度较治疗前均减少，以联合治疗方案组最显著。

利用“五行圆运动”理论中的降甲木法，磷酸可待因联合降甲木法方剂治疗可显著缓解NSCLC相关性咳嗽症状，减少磷酸可待因治疗性副反应发生率，圆运动恢复正常的运作顺序“左升右降”，机体各器官功能得以恢复。咳嗽程度评判存在患者的主观性，且本研究样本量有限，仍需大样本前瞻性研究进一步验证。