快速现场评价对不明原因胸腔积液的诊断价值

王剑 房宇坤 徐炜 宋嘉 陈清勇*

胸腔积液是临床常见病和多发病，病因复杂，任何肺、胸膜或其他全身疾病均可引起胸腔积液的产生。通过初步检查，仍有部分患者的胸腔积液病因不明，需要进一步检查明确。内科胸腔镜检查具有全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下对胸膜进行多处活检等优势［1］，目前越来越多地应用于胸膜和部分肺疾病的诊断。快速现场评价技术（rapid on site-evaluation，ROSE）是一项实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术［2-3］，近年来在诊断性介入肺脏病学操作中得到充分的应用和发展。本院呼吸科对115 例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜联合ROSE 检查，探讨分析ROSE 对不明原因胸腔积液的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院呼吸科2016 年6 月至2018 年7 月不明原因胸腔积液患者115 例，所有患者均为经胸水常规、生化、肿瘤指标、脱落细胞学及胸部影像学或纤维支气管镜等检查仍未能明确诊断者。其中，男77 例，女38 例；年龄18～86 岁，平均55.28 岁。左侧胸腔积液50 例，右侧胸腔积液54 例，双侧胸腔积液11 例。根据Light 标准判断所有患者胸腔积液均为渗出液，血性胸水44 例，非血性胸水71 例。排除标准：（1）通过常规支气管镜、痰找脱落细胞学或痰找抗酸杆菌等明确诊断的胸腔积液者；（2）合并严重凝血功能障碍、出血倾向或严重脏器功能不全者；（3）不同意接受内科胸腔镜检查者。

1.2 仪器设备 Olympus 公司生产的LTF-240 可弯曲式内科电子胸腔镜，配套器械包括：电视系统、胸部穿刺专用软性外套管（Trocar）、胸腔闭式引流胸壁套管、水封瓶、活检钳、切开缝合器械和心电监护等。

1.3 方法 （1）术前准备：①行血常规、凝血功能、乙肝三系、输血三项、心电图、肺功能等常规检查，排除存在内科胸腔镜检查禁忌；②向患者及家属告知内科胸腔镜检查可能出现的风险和并发症，征得患者同意并签署知情同意书；③患者行健侧卧位超声检查观察胸腔积液及胸膜粘连情况，以确定最佳穿刺点，若胸腔积液量少，建立人工气胸，于患侧胸腔注入200～500ml 滤过气体；④术前0.5 h 必要时可肌肉注射地西泮5 mg、吗啡5 mg 镇静镇痛，同时予心电监护监测生命体征，建立静脉通道。（2）操作步骤：患者取健侧卧位，根据术前定位点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层局部麻醉至胸膜，依次作皮肤切口（1.0～1.5 cm），用止血钳逐层钝性分离胸膜壁层，直至穿透壁层胸膜，插入套管针（Trocar）并由助手固定，拔出套管针芯，立即插入胸腔镜，抽出胸水后旋转胸腔镜按内、前、上、后、下顺序观察脏层、壁层、膈胸膜及肋膈窦，观察组织色泽、弹性、活动度，同时注意术中患者生命体征变化；直视下选择病变部位避开大血管多处活检（5～12 块），留取胸水标本；术毕，退出胸腔镜及套管，在切口处放置多侧孔20F 引流管接水封瓶行闭式引流，缝合固定引流管。

1.4 标本处理 （1）ROSE 评估：①将50 ml 胸水放置于离心管内，离心速度1500 r/min，离心5 min，弃上清液，用移液枪将细胞沉淀与剩余上清液吹打混匀后，吸出滴涂在载玻片上，进行细胞涂片自内向外涂抹出直径约1 cm 的圆形，厚薄适度。②将所制的玻片完全浸于迪夫快速细胞染色液A 液中（20 s）；再于PBS 染缸中缓慢洗涤，洗掉快速细胞染色A 溶液，甩干缓冲液；再将玻片完全浸于迪夫快色细胞染色液B 液（10s）；最后于清水染缸中水洗，用吸水纸吸干、擦干玻片残留液体，完成染色。③由2 名经验丰富的细胞学医师用显微镜观察细胞成分及形态变化进行综合分析，并记录判读结果。（2）组织病理学评估：将胸膜活检组织标本送检病理学检查。

1.5 评价指标 ROSE 对良恶性胸腔积液的初步判断，ROSE 和组织病理结果的符合率。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布者采用参数检验，不符合正态分布者采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，诊断符合率采用Kappa 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 经内科胸腔镜胸膜活检病理确诊104例，11 例患者未能获得明确诊断，确诊率90.4%。其中恶性胸腔积液48 例（46.15%），包括肺癌37 例（腺癌17 例，鳞癌12 例，腺鳞癌3 例，小细胞癌5 例），转移性肿瘤8 例，恶性胸膜间皮瘤2 例，来源不明恶性肿瘤1 例；良性胸腔积液56 例（53.84%），包括结核性胸膜炎46 例，脓胸7 例，慢性非特异性炎症3 例。

2.2 ROSE 对不明原因胸腔积液的诊断结果 不明原因胸腔积液经ROSE 诊断95 例，诊断率为82.6%，其中43 例为恶性胸腔积液，52 例为良性胸腔积液，20 例未能得出初步诊断（17.39%）。43 例恶性胸腔积液中包括肺癌34 例和来源不明的恶性胸腔积液9 例；52 例良性胸腔积液中以大量淋巴细胞为主的24 例，以间皮细胞及呼吸道上皮细胞为主的13 例，以中性粒细胞为主的多种炎症细胞5 例，见图1～3。

图1 ROSE涂片见腺癌细胞

图2 ROSE涂片以淋巴细胞为主

图3 ROSE涂片以中性粒细胞为主

2.3 ROSE 与病理结果的诊断率比较 见表1。

表1 不明原因胸腔积液胸膜活检病理结果与ROSE结果比较［n（%）］

2.4 ROSE 与胸膜活检病理结果对良恶性胸腔积液诊断符合率 ROSE 对良恶性胸腔积液的诊断结果与内科胸腔镜下胸膜活检病理学结果一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 对恶性胸腔积液诊断敏感度为87.5%，特异度为85.1%，阳性预测值为80.8%，阴性预测值为90.5%，准确度为72.6%；以病理结果为标准，ROSE 诊断恶性胸腔积液的ROC 曲线下面积（AUC） 为0.809（95% CI：0.725～0.809），差异有统计学意义（P=0.000），见表2、图4。

图4 ROSE诊断恶性胸腔积液的ROC曲线

表2 不明原因胸腔积液ROSE与胸膜活检病理诊断符合率（n）

3 讨论

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液最常见的病因为结核、恶性肿瘤和脓胸［4］。临床主要通过胸腔穿刺、胸水检查、影像学、经皮闭式针胸膜活检等方法明确病因，但仍有40%的恶性胸腔积液通过常规胸水细胞学检查不能明确诊断［5］，结核性胸腔积液中胸水结核分支杆菌培养仅有20%的阳性率［6］。国内外学者研究表明，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液有较高的诊断价值，诊断率＞90%［4，7-10］，其中对结核性胸膜炎的诊断率达99.1%［11］，对恶性胸腔积液的诊断率达92.6%［12］，而且操作安全、不良反应少，目前内科胸腔镜下胸膜活检已广泛应用于不明原因胸腔积液的诊断。本资料中115 例不明原因胸腔积液经内科胸腔镜胸膜活检病理明确诊断104 例，确诊率为90.4%，其中恶性胸腔积液48 例、结核性胸膜炎46 例、脓胸7 例，分别占44.4%、44.2%和6.7%。

近年来，ROSE 技术在临床中得到越来越多的应用。本研究首次将ROSE 技术应用于不明原因胸腔积液的诊断中，在内科胸腔镜检查过程中留取胸水进行ROSE 检查，对胸腔积液进行良恶性的初步诊断。115例胸腔积液经ROSE 诊断95 例，其中恶性胸腔积液43例，良性胸腔积液52 例，经Kappa 检验ROSE 对胸腔积液良恶性的诊断与内科胸腔镜胸膜活检病理对胸腔积液良恶性诊断一致性好（Kappa=0.717，P＜0.001），ROSE 对恶性胸腔积液诊断敏感度为87.5%，特异度为85.1%，准确度为72.6%，ROSE 诊断恶性胸腔积液的ROC 曲线下面积为0.809。作者发现ROSE 对恶性胸腔积液有较高的诊断价值，同时能进行初步病理类型判读，但对良性胸腔积液诊断意义不大，能进行细胞学分类，但不能得出初步的临床诊断结果。

综上所述，ROSE 对恶性胸腔积液的诊断和内科胸腔镜下胸膜活检病理诊断结果一致性好，ROSE 对恶性胸腔积液有较高的预测价值。因此，临床上应用ROSE有助于对不明原因胸腔积液进行良恶性的初步诊断，为临床治疗提供早期依据，ROSE 可作为诊断不明原因胸腔积液的重要辅助检查之一。