吞咽造影评价改良球囊扩张技术于脑卒中后咽部功能的临床疗效观察

周文姬 林小余 欧晓凤 黄丽琴

吞咽障碍是指将食物从口腔到胃内转移过程的功能障碍，是脑卒中患者临床常见并发症之一，常导致患者发生脱水、误吸、肺炎等并发症，增加了患者不良预后及死亡的风险［1］。目前治疗脑卒中后吞咽障碍的方法多样，包括肉毒素等药物注射、手术治疗、康复训练等，有研究表明，球囊扩张技术对脑卒中后吞咽功能障碍的效果较好［2-3］，但缺少量化的评价标准，缺乏循证医学证据，吞咽造影可有效提供吞咽障碍的症状和部位，以及咽通过时间等。本文收集本院66 例通过改良球囊扩张技术治疗的吞咽障碍患者，经过吞咽造影评估患者吞咽功能改善情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的66 例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究样本。纳入标准：（1）年龄40～80 岁者；（2）诊断符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点，同时经吞咽造影确诊环咽肌不完全开放或不开放，患有环咽肌失弛缓症者；（3）发病时间1个月至1 年者；（4）神志清醒，能配合治疗及检查者；（5）患者及患者家属同意参与此次研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）既往有咽障碍患病史者；（2）伴随精神疾病者；（3）咽喉部存在异常者，由于后天手术和创伤导致的咽喉损伤者；（4）无吞咽动作者；（5）硫酸钡造影剂过敏者；（6）不愿参与研究的患者及不遵循医嘱的患者；（7）有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者以及癌症等对患者生存质量的影响超过脑卒中后吞咽功能障碍的疾病或状态者。根据随机对照原则将66 例自愿患者进行分组，每组各33 例。对照组男14 例，女19 例；平均（66.30±10.26）岁；病程（6.06±3.52）个月。观察组中男17 例，女16 例；平均（61.79±12.85）岁；病程（6.91±3.57）个月。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者性别、年龄、病程基本情况（±s）

表1 两组患者性别、年龄、病程基本情况（±s）

组别 性别（n） 年龄（岁） 病程（月）男女观察组 17 16 61.79±12.85 6.91±3.57对照组 14 19 66.30±10.26 6.06±3.52 χ2/t 值 0.574 1.578 0.973 P 值 0.459 0.120 0.334

1.2 方法 （1）治疗方法：对照组患者进行常规吞咽康复训练30 min/次，2 次/d，5 次/周，共3 周，具体项目包括：①通过吹起、微笑、缩唇等动作进行面颊、唇的吞咽肌训练，增加唇部力量；②让患者进行舌头的抬起、下压、伸缩、平移等运动，必要时通过舌压板加大难度，提高舌肌力量；③进行声带开合训练：先深呼吸，直到不能再吸入空气，再屏住呼吸5 s 后进行均匀的吐气清嗓动作，使声门反复的开合，达到训练目的；④用冰棉棒刺激咽弓基底部；⑤发声练习：在患者声门紧闭时突然发声；⑥让患者在吞咽过程中尽量提高咽喉部位，并尽可能延长提高时间；⑦让患者呼吸屏气后进行吞咽，之后自主咳嗽，以达到清除滞留物的目的；⑧不同性状食物调制及进食指导训练。观察组在对照组基础上增加球囊扩张术治疗1 次/d：将14 号超滑导尿管从一侧鼻孔中插入食管，当确定导尿管已经完全通过环咽肌（28～30 cm）后，将外端和生理盐水注射装置连接。向导尿管中注入6～8 ml 生理盐水使球囊扩张，将导尿管缓慢向外拉出，当出现有阻力的感觉或拉不动时做好标记，表明是失弛缓的环咽肌所处位置，以便下次进行治疗。然后抽出2～5 ml 生理盐水，继续向外拉，根据阻力的大小判断环咽肌的收缩程度。调整生理盐水含量，当球囊有轻微阻力而无法恰好拉出时，停留5～10 s，再将生理盐水全部抽出，休息30 s 后再次重复以上步骤8～10 次，让球囊缓慢的上下移动，使环咽肌得到充分的扩张，降低肌张力。进行治疗1 次/d，治疗5 d/周，生理盐水根据好转程度缓慢增加，最大量为8 ml。扩张后，根据具体病情，给予普米克令舒雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。（2）评估方法及观察指标：采用吞咽造影分析观察患者治疗前后的吞咽功能改善情况，对全过程进行录像分析。通过仪器透视和回放录像进行吞咽过程观察，比较两组患者吞咽功能情况。①咽通过时间：指钡剂进入口咽至钡尾到达食管开口的时间，时间越短表示吞咽功能越好；②功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）［4］评分，1分：不能经口进食；2 分：依赖鼻饲管进食，能以最小量尝试进食食物或液体；3 分：依赖鼻饲管进食，能经口进食单一质地食物或液体；4 分：能完全经口进食单一质地食物；5 分：能完全经口进食多种质地食物，但需特殊准备或代偿；6 分：能完全经口进食，不需特殊准备，但对食物有特殊限制；7 分：能完全经口进食且没有限制。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，当符合正态分布时，采用t检验；不符合正态分布时，采用秩和检验。计数资料以n表示，采用χ2检验。当出现两组基线不均衡时，采用一般线性模型进行校正。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后咽通过时间比较 见表2。

2.2 两组患者治疗前后FOIS 评分比较 见表3。

表2 两组患者治疗前后咽通过时间比较［s，（±s）］

表2 两组患者治疗前后咽通过时间比较［s，（±s）］

组别 治疗前 治疗后 χ2/t 值 P 值实验组 0.994±0.107 0.709±0.129 9.019 ＜0.01对照组 1.0161±0.101 0.817±0.935 7.252 ＜0.01 χ2/t 值 0.844 3.906 P 值 0.42 ＜0.01

表3 两组患者治疗前后FOIS评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者治疗前后FOIS评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 治疗前 治疗后实验组 1.66±0.280 4.21±1.160*#对照组 1.55±0.300 2.720±0.880*

3 讨论

随着社会老龄化的发展，脑卒中的发病率越来越高，而其中约有半数的患者遗留不同程度的吞咽困难［5］。目前临床上针对脑卒中后吞咽困难采用多种治疗手段，球囊扩张技术是一种创新的方法，有研究发现，球囊扩张技术可以增加单侧脑干卒中患者的皮质-脑干-吞咽肌的传导通路兴奋性，证实了球囊扩张技术的中枢机制［6］，此外，吞咽造影技术在临床上可有效反映脑卒中后吞咽障碍患者的咽部功能改善情况，对吞咽障碍的症状及部位均能得到有效的观察，本文采用吞咽造影技术评价改良球囊扩张技术治疗前后患者咽通过时间以及FOIS 评分的变化，结果表明，常规吞咽康复训练对吞咽障碍具有一定的效果但程度次于改良球囊扩张技术。

综上所述，改良球囊扩张技术在脑卒中后吞咽障碍患者中的临床效果优于常规康复训练，而采用吞咽造影技术可以有效的观察到患者咽部情况，以及吞咽时间等量化数据，但仍存在一些不足，比如吞咽造影的量化程度还不够，舌骨位移程度、环咽肌开放程度等细化信息还无法得到有效的利用，此外，本研究的结果还受到样本量的大小、仪器的先进程度等影响，还需进一步加强研究。