用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术治疗髋关节疾病的早期疗效

罗 勇，张绍龙，石忠举，马红梅

（文山壮族苗族自治州人民医院骨科，云南 文山 663000）

进行全髋关节置换术是临床上治疗各种髋关节疾病的常用术式。目前，临床上进行全髋关节置换术时常用的入路方式为后外侧入路。不过，有学者指出，使用该入路进行全髋关节置换术易损伤髋关节后方的软组织和肌肉，可影响髋关节后方的稳定性，进而可延缓患者术后康复的速度[1]。直接前方入路是一种新型的全髋关节置换术入路方式。该入路方式可通过肌肉的间隙显露髋关节，避免使髋关节的外展肌群受到损伤，可保证该部位软组织结构的完整，更符合微创及快速康复的医学理念[2]。本研究主要是探讨采用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术对髋关节疾病患者进行治疗的早期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月至2018 年10 月期间在文山壮族苗族自治州人民医院进行单侧初次全髋关节置换术的104 例髋关节疾病患者为研究对象。其纳入标准为：1）经X 线检查和磁共振检查确认符合进行全髋关节置换术的条件。2）初次进行全髋关节置换术。3）进行单侧全髋关节置换术。4）顺利完成了手术。其排除标准为：1）髋关节外展肌力完全丧失。2）合并有活动性感染。3）合并有严重的骨质疏松。4）合并有重要器官功能不全。5）合并有髋关节强直。6）既往有髋部手术史。7）合并有严重的股骨畸形。8）合并有恶性肿瘤。根据手术入路的不同将这104 例患者分为研究组（n=55）和对照组（n=49）。研究组患者中有男25 例，女30 例；其年龄为56 ～77 岁，平均年龄（67.31±4.49）岁；其中，有22 例髋关节骨性关节炎患者，有17 例股骨头坏死患者，有7 例髋部骨折患者，有9 例其他髋部疾病患者；其体质指数（BMI）为19.4 ～25.9 kg/m2，平均的BMI（22.61±1.58）kg/m2。对照组患者中有男22 例，女27 例；其年龄为58 ～78 岁，平均年龄（68.57±4.55）岁；其中，有20 例髋关节骨性关节炎患者，有15 例股骨头坏死患者，有6 例髋部骨折患者，有8 例其他髋部疾病患者；其BMI 为19.7 ～26.2 kg/m2，平 均 的BMI（23.03±1.52）kg/m2。两组患者的基线资料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

两组患者均由同级别的医生进行手术，其置换的假体均为非骨水泥型假体（德国生产，LINK 型），均在气管插管复合全身麻醉的状态下完成手术。采用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术对研究组患者进行治疗。具体的手术方法是：患者取健侧卧位，使其骨盆的横轴与手术台保持垂直。在患者髂前上棘向下、向外约2 cm 处向腓骨小头方向做一个约8 cm 长的切口，逐层切开皮下组织和肌肉，显露阔筋膜张肌和缝匠肌的间隙（Hueter 间隙），沿该间隙劈开并游离阔筋膜张肌。使用Hoffman 拉钩和S 拉钩拉开阔筋膜张肌，充分显露Hueter 间隙。对旋股外侧的动脉升支进行电凝止血，分离臀中肌与股直肌。使用Hoffman拉钩拉开肌肉，充分暴露关节囊。以“丁”字形切开关节囊，打开髋关节。在小转子上方约1 cm 处截断股骨颈，取出股骨头。使用Hoffman 拉钩拉开髋关节，显露髋臼。切除髋臼缘增生的骨赘、关节囊、盂唇，磨锉髋臼，直至髋臼软骨出现均匀渗血，然后置入髋臼杯和内衬，松解股骨侧后方的关节囊。外旋、后伸、内收患肢，使股骨近端显露并突起，对股骨进行逐级扩髓，然后安装合适型号的假体股骨柄和假体股骨头，对髋关节进行复位。在确认髋关节的活动情况和稳定性良好后，用脉冲的方式反复冲洗伤口，留置引流管，缝合阔筋膜和手术切口。采用后外侧入路全髋关节置换术对对照组患者进行治疗。具体的手术方法是：患者取健侧卧位，使其骨盆的横轴与手术台保持垂直。将患者股骨大粗隆的顶点作为中心，在其髋关节的后外侧做一个约7 cm 长的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和阔筋膜张肌，显露臀中肌和股外侧肌。自前中处将臀中肌劈开，切开股外侧肌直至股骨，显露股骨外旋肌大转子的前部。使用Hoffman 拉钩拉开臀中肌，切断外旋肌的止点和髂股韧带。将髂股韧带向近端翻起，外旋患肢，使股骨的后关节囊充分显露。以“丁”字形切开关节囊，显露髋关节，在小转子上方约1 cm 处截断股骨颈，取出股骨头，清除髋臼的底部、周缘增生的软组织及骨赘，磨锉髋臼，直至髋臼软骨出现均匀渗血，置入髋臼杯和内衬。外旋、屈曲、内收脱位的髋关节，暴露股骨近端，对股骨进行逐级扩髓，然后安装合适型号的假体股骨柄和假体股骨头，对髋关节进行复位。在确认髋关节的活动情况和稳定性良好后，用脉冲的方式反复冲洗伤口，留置引流管，缝合阔筋膜和手术切口。术后，对两组患者均进行镇痛、抗感染、抗凝、预防下肢深静脉血栓等常规治疗，并根据其恢复情况指导其进行髋关节功能锻炼。

1.3 观察指标

手术结束后，对比两组患者术中的出血量、术后的引流量、术前及术后髋关节功能的改善情况、髋外展肌力矩，同时比较其术后并发症的发生情况。在两组患者术前及术后1 个月、术后3 个月，分别采用Harris 髋关节功能评分量表对其髋关节的功能进行评分。该量表的总分为100 分。患者Harris 髋关节功能的评分越高，表示其髋关节功能恢复得越好。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件对本次研究中的数据进行分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量和术后引流量的对比

与对照组患者相比，研究组患者术中的出血量和术后的引流量均较少，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者术中出血量和术后引流量的比较（ml，± s）

表1 两组患者术中出血量和术后引流量的比较（ml，± s）

组别 例数 术中出血量 术后引流量研究组 55 93.57±16.82 98.25±20.34对照组 49 156.32±22.68 159.62±25.17 t 值 16.137 13.738 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术前及术后不同时间两组患者Harris 髋关节功能评分、髋外展肌力矩的对比

术前，两组患者Harris 髋关节功能的评分及髋外展肌力矩相比，P＞0.05。术后1 个月、术后3 个月，研究组患者Harris 髋关节功能的评分均高于对照组患者，其髋外展肌力矩均大于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 术前及术后不同时间两组患者Harris 髋关节功能评分、髋外展肌力矩的对比(± s）

表2 术前及术后不同时间两组患者Harris 髋关节功能评分、髋外展肌力矩的对比(± s）

组别 例数 Harris 髋关节功能评分（分） 髋外展肌力矩（Nm/kg）术前 术后1 个月 术后3 个月 术前 术后1 个月 术后3 个月研究组 55 41.05±3.07 79.61±4.73 89.73±3.19 0.14±0.03 0.27±0.05 0.39±0.04对照组 49 39.94±3.15 71.45±4.62 82.36±3.95 0.15±0.03 0.16±0.04 0.22±0.05 t 值 1.818 8.879 10.515 1.697 12.288 19.238 P 值 0.072 ＜0.05 ＜0.05 0.093 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后两组患者并发症发生情况的对比

术后，在研究组55 例患者中，有2 例患者出现大转子处疼痛，有2 例患者出现股外侧皮神经损伤，其并发症的总发生率为7.27%（4/55）。在对照组49 例患者中，有3例患者出现大转子处疼痛，有1 例患者出现切口愈合不良，有1 例患者出现假体脱位，其并发症的总发生率为10.20%（5/49）。术后两组患者并发症的总发生率相比，P＞0.05。

3 讨论

临床实践证实，在进行人工全髋关节置换术的过程中，选择科学、安全的入路方式不仅可在精准置入假体的同时避免关节周围正常组织的损伤，还可有效地提高患者术后康复的速度。以往临床上在进行人工全髋关节置换术时多选取后外侧入路的入路方式。该入路方式可有效地暴露髋臼，便于假体的安装。不过，有研究发现，使用该入路方式进行人工全髋关节置换术需切除患者髋部的短外旋肌群，从而可使其髋臼后方的软组织受损，增加其术后假体脱位的风险，不利于其髋关节功能的恢复[3-4]。直接前方入路是一种微创入路方式。使用该入路方式进行人工全髋关节置换术无需分离和切断髋部的短外旋肌群，可减少手术对髋部周围肌肉、血管等组织的损伤，保证髋部后侧软组织的完整[5]。本次研究的结果显示，进行侧卧位直接前方入路全髋关节置换术的患者其术中的出血量和术后的引流量均少于进行后外侧入路全髋关节置换术的患者。这一研究结果与王百盛等[6]的研究结果相一致。同时，本次研究的结果还发现，进行侧卧位直接前方入路全髋关节置换术的患者术后1 个月、3 个月Harris 髋关节功能的评分和髋外展肌力矩均优于进行后外侧入路全髋关节置换术的患者。这一研究结果与鲍荣华等[7]的研究结果相一致。上述研究结果说明，用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术对髋关节疾病患者进行治疗不仅可减少其髋部软组织受到的损伤及其术中的出血量，还可保证其外旋肌群的完整性和结构的稳定性，从而可提高其术后康复的速度。需要注意的是，在进行侧卧位直接前方入路全髋关节置换术的过程中，临床医生可松解患者髋部后外侧的关节囊，抬起其股骨的近端，以便充分地显露其股骨端。对于术中无法进行患肢后伸、外旋等动作的患者，可选用其他的入路方式对其进行手术，以免其髋部神经因过度拉伸而发生损伤。

本次研究的结果证实，用侧卧位直接前方入路全髋关节置换术对髋关节疾病患者进行治疗的早期疗效较好，可有效地减少其术中的出血量和术后的引流量，促进其髋关节功能的恢复。