两种麻醉方式对老年下肢骨科手术患者POCD发生率的影响

张 欣

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001）

老年患者在接受手术后易出现精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损等认知功能改变，这种术后出现的认知功能改变被称为术后认知功能障碍（POCD）。有报道称，65岁以上的老年人在接受心脏手术等大手术后其POCD 的发生率为10% ～50%[1]。有研究指出，在对老年患者进行手术时为其采取不同的麻醉方式对其POCD 的发生率可产生直接的影响[2]。本文主要是比较对接受下肢骨科手术的老年患者进行硬膜外麻醉与全身麻醉对其POCD 发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年11 月至2019 年12 月在我院进行下肢骨科手术的58 例老年患者作为研究对象。其纳入标准是：其美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；身体状况良好，可耐受麻醉及手术；病历资料完整。其排除标准是：存在凝血功能障碍；术前存在认知功能障碍；合并有精神疾病。随机将其分为硬膜外麻醉组（n=29）与全身麻醉组（n=29）。在29 例硬膜外麻醉组患者中，有男性13 例（占44.8%），女性16 例（占55.2%）；其平均年龄为（68.69±3.43）岁；其中，接受人工髋关节置换术、胫腓骨骨折内固定术和人工膝关节置换术的患者分别有8 例（占27.6%）、9 例（占31%）和12 例（占41.4%）；ASA 麻醉分级为Ⅰ级和Ⅱ级的患者分别有15 例（占51.7%）和14 例（占48.3%）。在29 例全身麻醉组患者中，有男性15 例（占51.7%），女性14 例（占48.3%）；其平均年龄为（68.90±3.62）岁；其中，接受人工髋关节置换术、胫腓骨骨折内固定术和人工膝关节置换术的患者分别有10 例（占34.5%）、8 例（占27.6%）和11 例（占37.9%）；ASA 麻醉分级为Ⅰ级和Ⅱ级的患者分别有16 例（占55.2%）和13 例（占44.8%）。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

对两组患者均进行下肢骨科手术。术中对硬膜外麻醉组患者进行硬膜外麻醉，方法是：术前15 min 为其肌内注射苯巴比妥和阿托品，入室后协助其取侧卧位，在其L1-L2的间隙进行穿刺，向硬膜外腔注入15 ～18 ml 的利多卡因（浓度为2%），等待5 min 后观察患者的麻醉状态，若麻醉效果不理想，再向其硬膜外腔注入4 ～5 ml 的罗哌卡因（浓度为0.375%），将其麻醉平面控制在T10 以下。为患者留置硬膜外导管，术中根据其实际情况为其追加适量的罗哌卡因。术中若患者的血压＜12 kPa，为其注射6 mg 的麻黄碱；若其心率＜50 次/min，为其注射0.5 mg 的阿托品。术中对全身麻醉组患者进行全身麻醉，方法是：术前15 min 为患者肌内注射苯巴比妥和阿托品，入室后为其静脉注入咪达唑仑、维库溴铵、异丙酚和芬太尼进行麻醉诱导。对患者进行气管插管和机械通气，术中持续为其静脉泵注异丙酚（剂量为200 μg•kg-1•min-1）和芬太尼（剂量为0.065 μg•kg-1•min-1）进行麻醉维持。术中间断为患者追加维库溴铵（剂量为0.05 mg/kg），以维持其肌肉松弛的状态。

1.3 观察指标

比较两组患者麻醉的效果。将其麻醉的效果分为优（术中患者无疼痛感和不适感）、良（术中患者无疼痛感，有轻微的不适感）、可（术中患者有轻微的疼痛感和不适感）、差（术中患者出现中重度的疼痛感和不适感）。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%。术前、术后12 h 及术后24 h，比较两组患者简易智能精神状态检查量表（MMSE，分值为0 ～30 分）的评分。患者的MMSE 评分越高表示其认知功能越佳。比较两组患者POCD 的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉的效果

硬膜外麻醉组患者中麻醉效果为优的患者有27 例（占93.1%），为良的患者有1 例（占比3.4%），为可的患者有1 例（3.4%），无患者的麻醉效果为差，其麻醉的优良率为96.6%（28/29）。全身麻醉组患者中麻醉效果为优的患者有28 例（占96.6%），为良的患者有1 例（占比3.4%），无患者的麻醉效果为可和差，其麻醉的优良率为100%（29/29）。两组患者麻醉的优良率相比，χ²=1.035，P＞0.05。

2.2 术前及术后不同时间点两组患者的MMSE 评分

术前，两组患者的MMSE 评分相比，P＞0.05。术后12 h 及24 h，硬膜外麻醉组患者的MMSE 评分均高于全身麻醉组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 术前及术后不同时间点两组患者的MMSE 评分（分，± s）

表1 术前及术后不同时间点两组患者的MMSE 评分（分，± s）

组别 例数 MMSE 评分术前 术后12 h 术后24 h全身麻醉组硬膜外麻醉组t 值P 值21.84±2.59 24.04±2.71 4.011＜0.05 29 29 23.86±2.57 24.11±2.82 0.847＞0.05 20.09±2.51 23.53±2.79 4.357＜0.05

2.3 两组患者POCD 的发生率

硬膜外麻醉组患者与全身麻醉组患者POCD 的发生率 分 别 为3.4%（1/29） 与58.6%（17/29）， 二 者 相 比， χ²=20.147，P＜0.05。

3 讨论

POCD 是老年人术后常见的并发症。POCD 的发生主要与患者存在应激反应、高龄、麻醉方式选择不当、手术创伤等因素有关。其中，麻醉方式选择不当是导致老年人发生POCD 的最主要因素[3]。本研究的结果显示，术后12 h 和24 h 硬膜外麻醉组患者的MMSE 评分及POCD 的发生率均优于全身麻醉组患者。这说明，与对接受下肢骨科手术的老年患者进行全身麻醉相比，对其进行硬膜外麻醉对其术后认知功能的影响更小。究其原因主要是，老年患者中枢神经系统的功能发生退行性改变，对麻醉药物的敏感性较高，对其进行全身麻醉会抑制其中枢神经系统的功能，延长其术后意识清醒的时间。另外，老年人的肝肾功能减退，麻醉药物在其体内代谢的速度较慢，其血药浓度会在一段时间内处于较高的水平，因此会影响其术后的认知功能[4]。对接受下肢骨科手术的老年患者进行硬膜外麻醉对其中枢神经系统和消化系统功能的影响较小，且麻醉平面可控，不会对其认知功能造成大的影响。

综上所述，对接受下肢骨科手术的老年患者进行硬膜外麻醉与全身麻醉的效果相当，但对其进行硬膜外麻醉对其术后认知功能的影响更小，其POCD 的发生率更低。