亚临床甲状腺功能减退症并发早发型重度妊娠期肝内胆汁酸淤积症的病例分析

宋妙妙，米阳

(1.西安医学院，陕西 西安 710000；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061)

0 引言

妊娠期肝内胆汁酸淤积症(intrahepatic choletasis of pregnancy，ICP)主要发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸高值为特征，可引起胎儿早产、死产、宫内窘迫等不良妊娠结局[1]。目前对于早发型ICP尚无明确孕周界定，大部分学者认为早发型ICP的界定孕周为妊娠28周[2]。本文报道一例亚临床甲状腺功能减退症并发早发型重度ICP患者围产结局成功者病例。

1 临床资料

患者，27岁，平素月经规律，末次月经为2019-7-8，无痛经史，否认毒物、放射线接触史，孕早期无明显的恶心、呕吐等症状。孕16+周，因“亚临床甲状腺功能减退症”，TSH 7.81µIU/mL，口服“优甲乐”50µg/次，1次/日治疗。孕19+周，出现全身瘙痒，无黄疸、皮疹、瘀点、瘀斑，未就诊。孕20+2周检查提示：胆汁酸(TBA) 253.85µ mol/L，谷丙转氨酶(ALT) 209.81U/L，谷草转氨酶(AST) 165.53U/L，门诊以”妊娠期肝内胆汁酸淤积症(重度)；亚临床甲状腺功能减退症；孕2产0 孕20+2周妊娠“收住入院。患者否认传染病、慢性代谢病史，否认既往患ICP病史，否认家族患病史。孕前检查肝肾功及甲状腺功能未见异常。

入院完善检查，EB病毒(-)，TORCH(-)，抗心磷脂抗体IgG+IgM(-)，自身免疫抗体系列(-)，肝炎系列(-)，上腹部MRI提示：胆囊饱满、右侧肾盂宽12mm。给予降胆汁酸、保肝等对症治疗(口服熊去氧胆酸 250mg/次，3次/日；肌酐片0.4g/次，3次/日；丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg静滴，多烯磷脂酰胆碱465mg静滴)8天，期间复查胆汁酸和肝功：TBA 226.10-244.98µmol/L，ALT 109.55-165.43U/L，AST 124.3-165.00U/L，TBIL总胆红素 41.93-244.98µmol/L，DBIL 21-64-29.99µmol/L。因疗效不佳，请中医科会诊，证属妊娠身痒风热型，合并疏风清热、养血安胎治疗3天，复查肝功及胆汁酸：TBA 25.742µmol/L，ALT 51.17U/L，AST 33.68U/L，后停中药。继续西药治疗3天，复查肝功及胆汁酸：TBA 13.72µmol/L，ALT 40.22U/L，AST 29.44U/L，因症状缓解，胆汁酸及肝功指标明显好转出院。自诉出院后停用西药治疗ICP,持续服用优甲乐至分娩结束,定期监测甲状腺功能及胆汁酸，根据结果调整用药。

患者孕38+3周，以“不规律腹痛10小时”入院，检查：TBA 27.14µmol/L，TSH 0.75µIU/mL。因“臀位”行剖宫产术，分娩一足月男活婴，体重3250g，Apgar评分9'-10'-10'，见羊水清亮，胎盘未见明显异常。婴儿出生检查未见异常。

表1 TSH与TBA变化趋势

2 讨论

ICP的发病机制目前尚未完全明确，目前认为妊娠激素、环境因素以及遗传易感性都参与了ICP的发生发展[3]。有研究提出血清雌、孕激素及其代谢物水平随孕期的延长而升高，妊娠晚期达到高峰，产后迅速下降，与ICP的出现时间和病程有关[4]，因此ICP发生的一个重要因素是雌激素水平的升高。而雌激素过高分泌与甲状腺激素水平异常相关，因为雌激素与TSH均是通过下丘脑-垂体-靶器官轴来发挥其生物学作用[3,5,6]，另一方面甲状腺功能异常可引起机体免疫失衡诱发ICP，造成恶性循环[7]，TSH水平异常也可抑制胆汁酸分泌，造成胆汁酸代谢障碍，引起胆汁淤积，增加ICP的发生风险，同时有研究表明ICP患者病情的严重程度与TSH水平明显呈正相关，因此可考虑把TSH可作为诊断和评估ICP严重程度的生物学指标之一[8,9]，通过对TSH的监测和管理降低ICP的发生风险及严重程度。

临床上为了更好的监护和管理ICP患者，根据患者的瘙痒程度、发病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平进行分度，但目前文献研究中没有独立的指标用于预测ICP和不良结局，但总的观点是TBA≥40µmol/L、发病时间越早、合并症越多，不良结局的发生率越高。由于ICP病因及发病机制尚未完全明确，亦缺少特效药治疗[10]。一项回顾性分析中提出[11]腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸联合使用比单独使用任何一种药物都更有效，马景卉提出[12]在常规治疗基础上联合使用多烯磷脂酰胆碱，可有效提高ICP患者肝功能，促进TBA代谢、转运及排出。ICP在中医学上称妊娠身痒，临床分为肝血亏虚 、营卫不和 、风热证三型，妊娠身痒有轻有重，临证时既要审证求因，又要辨证与辨病相结合，根据治病与安胎并举的治疗原则，严格掌握药物用量。曹云艳提出[13]采取中西医联合治疗的方法，能更好的缓解症状，降低胆汁酸，改善不良妊娠结局。

3 结语

本文报道的亚临床甲状腺功能减退症并发早发型重度ICP患者，经过积极有效的中西医联合治疗，很好的缓解临床症状，使TSH、TBA、ALT、AST水平显著降低，母婴结局良好。有研究表明成功治疗严重ICP的患者不会增加不良围产期结局的风险[14]。因此对于亚临床甲状腺功能减退症并发早发型重度ICP患者应严密监测临床指标及病情变化，积极控制TSH水平，采取中西医联合治疗ICP，从而改善妊娠不良结局。虽然上述药物目前研究对于胎儿相对安全，但远期影响还不可知，需继续随访和研究。