表现为20甲营养不良的甲周湿疹1例

周博洋，孙晓丽，李明，李邻峰

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

1 临床资料

患者女，58岁，已退休。主因“双手足甲变形伴甲周皮肤瘙痒3年”于2017年11月于我院就诊。患者3年前无明显诱因出现双手足甲广泛变形，伴甲周皮肤瘙痒，逐渐加重。多次于外院以“甲癣”、“甲周湿疹”治疗，均效果不佳。患者既往体健，否认食物药物过敏史，工作期间及退休后无长期接触洗涤剂史，无家族遗传病史。皮肤科查体：双手足20个指（趾）甲甲板均粗糙、无光泽，表面较多线状纵嵴，甲周皮肤肿胀，伴脱屑，见图1。其他部位皮肤、毛发及黏膜均未见异常。实验室检查：指、趾甲真菌直接镜检及真菌培养均为阴性；血沉23 mm/h；免疫球蛋白及补体、抗核抗体（ANA）、抗浸出性核抗原抗体（ENA）均未见异常。考虑诊断甲湿疹、20甲营养不良（TND）。

图1 治疗前甲及甲周情况

予患者口服维生素A软胶囊2.5万单位/次，3次/d，盐酸西替利嗪片10mg/次，每晚1次，连续口服1周，联合外用卤米松乳膏及吡美莫司软膏，治疗3个月未见明显效果。后改为口服雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，治疗4个月后，患者双手环指、右手小指、双足足二趾、左足足四趾及右足足小趾有正常甲板长出，余甲板纵嵴较前明显减少,见图2、3，甲周皮肤肿胀消失，未见鳞屑见图5。患者自觉口服雷公藤后出现脱发。后调整治疗方案为口服白芍总苷胶囊0.6 g/次，3次/d，联合外用钙泊三醇倍他米松软膏。患者自觉效果欠佳，于外院就诊，外院予口服醋酸泼尼松片10 mg/次，2次/d治疗。3个月后，患者除双手大拇指指甲，双足拇指趾甲外，余指（趾）甲均恢复，见图4。目前患者已失访。

图2 口服雷公藤多苷治疗4个月后手指甲情况

图3 口服雷公藤多苷治疗4个月后足趾甲情况

图4 口服醋酸泼尼松治疗3个月后

图5 治疗前后甲及甲周情况

2 讨论

湿疹是由多种内外因素引起的一种有明显渗出倾向的皮肤炎性反应，皮疹多样性，慢性期则局限而有浸润和肥厚，瘙痒剧烈，易复发[1]。手部尤其是甲周湿疹可并发甲部病变，但表现为TND的甲周湿疹在临床较为少见[2]。TND是一种多因素导致的甲损害，常累及所有指（趾）甲，表现为患者指（趾）甲变薄、浑浊、易碎，甲表面失去光泽，可见纵嵴及甲剥离[3]。该病最早由Hazelrigg等[4]于1977年报道，最初被认为仅局限于儿童，后研究发现，亦可累及青少年和成年人[5]。该病病因及发病机制尚不明确，目前认为与遗传和免疫因素有关[6]。该病既可为甲部原发性疾病，也可为其他疾病在甲部的表现。目前TND的治疗方法包括系统应用糖皮质激素和口服抗疟药、维生素及维A酸类药物，外用他克莫司软膏、多磺酸黏多糖乳膏及他扎罗汀软膏等，但均缺乏循证医学证据[6-7]。本病例中的患者湿疹发生于甲周，累及甲部，主要表现为TND及甲周肿胀。患者于我院治疗期间，考虑患者年龄较大，故予口服维生素A软胶囊配合外用卤米松乳膏及吡美莫司软膏治疗，但效果欠佳。后予患者口服雷公藤多苷片及白芍总苷胶囊治疗。治疗过程中，患者部分指甲恢复正常，但疗效未达到患者预期，故于外院治疗。后患者口服醋酸泼尼松治疗，在前期治疗的基础上，取得较好效果。目前以TND为表现的甲周湿疹报道较少，本例可为临床中难治的甲周湿疹及TND提供参考。