情景模拟教学在培养全科住院医师规范化培训学员医患沟通能力中的作用

潘颖，余霓雯，陈非，唐芸，许志平，季俊，杨伟锋，陈晓华

（昆山市第一人民医院 全科医学科，江苏 昆山 215300）

0 引言

全科医师的培养是全科医学发展的重中之重，也是国家医疗改革的主要组成部分[1]。在全科住院医师规范化培训中，培养住培医师的医患沟通技巧和能力，提高岗位胜任力，是提升基本医疗服务水平的关键所在[2]。培养住院医师良好的临床沟通能力和全科思维能力是评价全科住培质量的重要指标。目前教学资源紧缺，更需要探索新的教学方法，使全科医师在住培完成后能尽快地独立接诊、处理患者。情景模拟教学方法能在使住院医师在特定的场景中提高主动学习的积极性，将理论知识更好地运用于医疗实践，培养沟通技巧。本研究将情景模拟教学方法用于全科住院医师规范化培训中，旨在评价该教学方法在培养全科住院医师医患沟通能力上的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月-2019 年12 月在昆山市第一人民医院全科医学科轮转的全科专业2017 级住培医师39 名，为在我院全科基地参加住培第三年的住院医师，根据轮转安排表分批在全科医学科轮转一月，入科后随机分为两组，情景模拟教学组和传统教学组，情景模拟教学组学员20 名，其中女12 名，男8 名，年龄25～26 岁，平均（25.43±±0.37）岁。传统教学组19 名，其中女10 名，男9 名，年龄25～27 岁，平均（25.98±0.45）岁。两组学员的性别、年龄、2018 年年度考核成绩无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

传统教学组采用传统的教学方式，住培医师入科后进行入科教育，每周参加全科教学门诊一天，小讲座两次，医患沟通讲座两次，病例讨论两次，教学查房两次，轮转结束时上交门诊SOAP 病历四份，住院病历两份，参加技能操作考试一次，模拟诊疗考试一次，模拟诊疗考试包括病史采集，病例分析、医患沟通三个部分。

情景模拟教学组住培医师除了参加传统教学组住培医师参加的科室教学活动外，每周需要参加医患沟通情景模拟教学一次，一共四次，每次4～6 名住院医师参加，由带教老师设定典型的医患沟通案例四个，包括特殊检查治疗知情同意告知、医患矛盾的解决、患者不良情绪的解除、患者病情的告知[3]。情景案例事先由全科教学小组的带教老师根据日常诊疗工作中常见的病例共同讨论设定，剧本的安排做到典型、贴近真实，剧本中除了要求住院医师通过问诊、体格检查、辅助检查，做出正确的诊断和治疗外，还需要利用全科的思维方式，关注患者的家庭、生活方式、心理情况，与患者沟通进行必要的生活方式教育和心理疏导，制定随访计划，掌握疾病的转诊指征。每次由主持人设定一个案例，提供特定的时间、地点、场景，参加情景模拟教学的住培医师分成两组进行角色扮演，一组为患者组，住培医师以患者的角度模拟真实的患者和疾病诊治现场，进行充分讨论后选出代表扮演患者；另一组为医生组，小组成员首先需要讨论如何与患者组的代表进行沟通，并派出代表作为医生与患者组的代表进行沟通，向患者解释病情取得对疾病的共同认识，了解患者的家庭、社会状况，了解患者的真实情况、情绪变化、烦恼和担心、患者对疾病的处理、患者的期望，沟通过程中体现同理心，与患者共同制定治疗方案，改善就医行为。将模拟情景练习的过程进行录像，沟通结束后可由主持人引导，参加教学活动的住院医师可通过反复观看录像，找出患者组和医生组交流沟通时优点和缺点，提出改进的方法，最后由主持人点评、总结，整个过程以住院医师为主导，通过观看录像回放和讨论发现问题、解决问题，带教老师需要充分发挥住院医师的主观能动性，不直接纠正错误、告知方法，仅进行必要的引导。

1.3 观察指标

全科轮转结束后使用问卷星对住培医师、带教师资发布教学评价表，由住培医师对带教老师的满意度进行评价，分为不满意、满意、非常满意，总体满意度为满意和非常满意之和，带教老师对住培医师的掌握情况和教学过程进行分析总结反馈。在2019 年12 月对39 名住培医师进行年度技能考核，考试采用OSCE考试的形式，考试按照“2017 年住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准（全科专业）”进行站点分配，在模拟诊疗站点进行医患沟通的考核，由考官担任标准化病人，在病史采集、体格检查后，根据剧本设置的与病例相关的医患沟通场景，由住培医师与标准化病人进行沟通，使用统一的全科结业技能考核医患沟通考核表进行评分考核，考核分为对病人的关注和对疾病的关注两方面进行评分，总分为10 分，由两名考官同时评分，取平均值作为住培医师考核分数。考官由全科带教老师担任，考前进行考官培训，使考官熟悉剧本场景和评分标准。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 进行统计学分析，住培医师考核成绩为计量资料，采用表示，采用t检验比较情景模拟教学组和传统教学组之间的差异，住培医师对培训的满意度评价为计数资料，采用百分率表示，采用χ2检验比较情景模拟教学组和传统教学组之间的差异。P<0.05 表示差异有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 两组年度考核医患沟通站点的考核评分

在年度技能OSCE 考试中，情景模拟教学组住培医师在医患沟通站点的分数比传统教学组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组年度考核医患沟通站点的考核评分比较（）

表1 两组年度考核医患沟通站点的考核评分比较（）

2.2 住培医师对带教满意度分析

情景模拟教学组住培医师对带教的满意度为95%，传统教学组的满意度为78.95%，情景模拟教学组满意度高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组住培医师对教学活动满意度情况[n（%）]

3 讨论

全科医疗是以人为中心的照顾，不仅需要重视病人所患的疾病，更要重视患病的人，要求全科医生要走进病人的世界，实现以人为中心的连续性的健康照顾。全科医师服务人群中慢性病患者最为常见，需要进行慢性病的长期、全面管理，因此，良好有效的医患沟通可以更好地为病人提供优质的医疗卫生和保健服务，提高病人的粘合度。全科住培医师是未来全科医生的主力军，需要在住培过程中培养住院医师的医患沟通能力，掌握语言沟通的技巧，也是全科住院医师规范化培训工作的重要内容[5]。但是，在传统的讲座式的带教过程中由老师向学员传授教学大纲的理论知识，主要注重对疾病的诊断和治疗，缺乏医患沟通的训练，故对于刚刚踏上工作岗位的全科医生会因为缺乏沟通的技巧，带来沟通时的紧张情绪，不能深入地了解患者，不利于疾病的诊治，甚至造成医患矛盾，带来患者的不满[6]。因此，在全科住院医师规范化培训阶段进行医患沟通的培训非常必要。

与传统的教学相比，情景模拟教学是一种开放式的教学方法，学员在带教老师预先设定的场景下全程参与，参与演练、参与观察、参与评价，可以更好地弥补日常临床带教中典型病历不足的短板[7]，住培医师在平时的全科教学门诊中由于接诊的患者数量有限，不可能遇到所有的医患沟通场景，不能反复进行训练[8]，特别是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，很多全科临床带教工作因疫情防控需要不能正常进行，另外，教学门诊过程时间较长，有部分患者不愿意被反复问诊，配合度不高，容易引起患者不满，造成住院医师的紧张情绪，不利于沟通的顺利进行。利用情景模拟方法进行医患沟通能力的训练可以运用带教老师设置的临床工作中常见的、典型的场景，组织住院医师分组进行反复训练，进行角色扮演，使住院医师能切身体会到所扮演角色的实际处境，了解患者就诊时的困难和心情，学习帮助患者解决问题的方法，通过后期与带教老师和小组成员的共同讨论，发现沟通过程中的问题及其解决方法，把抽象的医学理论知识具体化，同时可以不断巩固理论知识，并加强了对住培医师人文关怀方面的培养，待住培医师经过多次的沟通训练后再进行独立接诊时，与患者的沟通会更有自信、更顺畅、更有效[9]。因此，情景模拟教学可以作为全科教学门诊的前期训练和有效补充，不受时间和场地的限制，可以反复练习，为住培医师独立接诊做准备。

但是，情景模拟教学不能完全模拟真实的接诊环境，模拟的患者与实际的患者并非完全相同，所以需要住培医师在境景模拟教学过程中反复练习、掌握全科诊疗思维方法和沟通的技巧后，在真实的诊疗环境中进行运用。

综上所述，情景模拟教学法可以提高住培医师的全科思维能力和临床技能水平，能够使住院医师理论联系实际，提高学习效率，增强团队协作能力和医患沟通能力，有助于提高全科住院医师的岗位胜任力，是一个非常适合全科住培医师的临床教学方法，值得在今后的临床带教工作中推广。