不同通气策略对截石位腹腔镜手术老年患者肺内分流的影响

胡定豪，刘成赟，毕林

（中国科学院大学深圳东院区 麻醉科，广东 深圳 518107）

0 引言

随着我国老龄化进程加快，老年手术患者例数逐渐增加，由于老年患者用力肺活量、肺活量显著下降，功能残气量、残气量增加，且气体交换面积减少、呼吸膜厚度增加以及肺泡通气/血流比值失调[1]。所以，老年患者在围术期易出现低氧血症。腹腔镜手术的手术创伤小，术后康复快，在老年患者中得到广泛应用，为充分暴露术野，腹腔镜手术患者大都选择头低脚高位，机体呼吸功能受气腹、手术体位双重影响，胸腔压力提高，膈肌上抬，胸廓、肺顺应性降低，功能残气量降低，易出现肺不张、肺内分流提高等情况，致使氧合功能降低[2-3]。基于此，有必要给予老年患者有效的通气策略，以改善患者氧合功能，提升患者生活质量。本项研究即探讨不同通气策略在腹腔镜手术（截石位）老年患者中的不同效果，详细研究内容请见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018 年1 月-2020 年6 月腹腔镜手术（截石位）的90 例老年患者做分组（随机数表法）研究，分为甲组、乙组以及丙组，三组均30 例患者。丙组女14 例、男16 例，年龄61～82 岁，平均（70.35±2.62）岁。平均手术时间（143.21±20.56）min。平均气腹压（12.54±0.85）cmH2O。乙组女13 例、男17 例，年龄61-81 岁，平均（70.26±2.51）岁。平均手术时间（146.18±21.56）min。平均气腹压（12.48±0.79）cmH2O。甲组女15 例、男15 例，年龄60～81 岁，平均（70.28±2.58）岁。平均手术时间（147.35±22.48）min。平均气腹压（12.61±0.79）cmH2O。三组基线资料P>0.05。三组患者具体一般资料信息见表1。

表1 3组患者一般资料信息表（）

表1 3组患者一般资料信息表（）

纳入标准：存在腹腔镜手术指征的老年患者；自愿参加本研究；知情同意研究细节；依从性良好。

排出标准：合并缺血性心脏病、慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征患者；长期吸烟史患者；术前动脉血氧分压<60mmHg 患者；中度以上阻塞性/限制性通气功能障碍患者；语言功能和精神功能障碍患者；临床资料缺失患者。

1.2 方法

预给氧期、诱导期，甲组与乙组8cmH2O+100.0%FiO2持续正压通气，丙组100.0%FiO2持续正压通气。麻醉面罩经四头带紧扣在口鼻部，麻醉机呼吸环路内压力维持为8cmH2O。在麻醉维持期，三组均8cmH2O+40.0%FiO2呼气末正压通气，容量控制间歇正压通气模式，动脉血二氧化碳分压35～45mmHg，40.0%FiO2，呼气末正压逐级上调到8cmH2O。气管拔管前半小时，甲组8cmH2O+30.0%FiO2呼气末正压通气，乙组与丙组8cmH2O+100.0%FiO2呼气末正压通气。

1.3 观察指标

统计患者，麻醉前、气管插管后10min、关气腹时、气管拔管后1h 的估计动静脉混合指数、氧合指数。

1.4 统计学分析

SPSS 22.0 软件，（%）体现计数资料，χ2检验，（）体现计量资料，t检验，P<0.05 体现有统计学差异。

2 结果

2.1 估计动静脉混合指数的比较

麻醉前：三组估计动静脉混合指数差异不显著（P>0.05）。气管插管后10min：三组估计动静脉混合指数差异不显著（P>0.05）。关气腹时：三组估计动静脉混合指数差异不显著（P>0.05）。气管拔管后1h：丙组、乙组估计动静脉混合指数高于甲组（P<0.05）；乙组与丙组估计动静脉混合指数差异不显著（P>0.05）。见表2。

表2 估计动静脉混合指数的比较（，%）

表2 估计动静脉混合指数的比较（，%）

注：a表示同甲组比较P<0.05。

2.2 氧合指数的比较

麻醉前：三组氧合指数差异不显著（P>0.05）。气管插管后10min：三组氧合指数差异不显著（P>0.05）。关气腹时：三组氧合指数差异不显著（P>0.05）。气管拔管后1h：乙组、丙组氧合指数低于甲组（P<0.05）；乙组与丙组氧合指数差异不显著（P>0.05）。见表3。

表3 氧合指数的比较（，mmHg)

表3 氧合指数的比较（，mmHg)

注：a表示同甲组比较P<0.05。

3 讨论

随着人们年龄的增加，其机体通气功能和换气功能会逐渐降低，其在接受手术治疗期间，围手术期阶段很容易受多重因素影响，形成低氧血症[4]。同时，临床有多研究均证实了截石位会影响到呼吸，而腹腔镜手术需要构建气腹压，而进一步增加胸腔内压力，导致胸廓的活动受限，而肺顺应性降低，气道峰压增加，通气量减少[5]。截石位对机体氧合功能会产生影响，致使术中患者氧分压降低，肺泡-动脉氧分压差增加，呼气末正压通气可改善氧合，缓解小气道陷闭或者肺不张[6]。于本研究中，是在诱导期给予患者持续正压通气，而在苏醒期患者吸入不同浓度的氧，比较这两项措施对术中、拔管后1h 患者氧合功能、肺内分流产生的影响。通过本研究结果可以发现：在诱导期，持续正压通气对于气管插管后10min 后患者肺内分流的影响比较小，但是苏醒期吸入纯氧会明显增加肺内分流。

从低氧血症出现的原因来看，主要包括真性分流和通气不足等多方面的因素，而一般来说，在围手术期阶段低氧血症出现的最主要原因为患者通气血流比例失调，在通气血流比例失调的情况下，患者极易出现动静脉血掺杂情况。通常情况下，为观察患者肺部氧合功能，掌握患者肺部氧合功能的实际情况，临床普遍依据EVA 指标对患者进行观察，进而为后续阶段关于患者围术期肺内分流的研究提供指标[7]。

有学者对肥胖患者进行研究，发现在预给氧期、诱导期上调持续正压通气能减少诱导后的肺内分流，持续正压通气患者的估计动静脉混合指数明显下降。但是在本研究中发现：截石位腹腔镜手术老年患者的预给氧期、诱导期进行8cmH2O 的持续正压通气并没有明显改善患者的氧合功能[8]。也有学者证实：在拔管期吸纯氧可能导致术后肺不张，还会对慢阻肺患者的术后肺功能产生损伤。吸入纯氧的术后肺不张风险明显高于吸40%氧的患者，而且吸纯氧患者术后60min 的动脉血氧分压低于吸30%氧浓度患者[9]。本研究发现：在患者苏醒期，吸纯氧可明显提高老年患者肺内分流，提示患者吸纯氧后的氧分压下降同肺内分流增加存在一定关系。所以，建议在患者拔管期要尽量避免吸入纯氧。

总之，于腹腔镜手术（截石位）老年患者中，诱导期8cmH2O 持续正压通气对于术中肺内分流不存在明显的改善作用，苏醒期吸纯氧可使肺内动静脉分流加重，明显影响氧合功能。