腹腔镜辅助直肠癌根治术与传统开腹手术的临床疗效对比研究

訾代贵

（兴山县人民医院 普外科，湖北 宜昌 443700）

0 引言

当前我国结肠癌发病率逐渐增高，每年以4.2%的速度上升，其中直肠癌发病率已上升为胃肠道肿瘤的第3 位[1]。临床中常用手术切除治疗直肠癌，但有研究显示，传统开腹手术造成的创伤等因素导致预后生存率低于60%[2]。近年来随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜辅助直肠癌根治术在临床中逐步得到推广应用，但其能否成为直肠癌治疗的“金标准”仍存在较大挑战，尤其是腹腔镜辅助直肠癌根治术后肿瘤的复发转移和安全性备受争议。过往虽有不少关于传统开腹手术和腹腔镜辅助治疗效果的研究报道，但多是关注近期疗效，对远期疗效和术中、术后安全性的研究较少，基于此随访3 年展开对比研究，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取兴山县人民医院2015 年1 月-2016 年9 月收治的92 例直肠癌患者，采用电脑抽签法将其分为实验组和对照组。实验组46 例患者中男27 例，女19；年龄40～74 岁，平均（60.17±9.27）岁；病程0.3～4.1 年，平均（1.5±0.8）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期17例，III 期15 例，IV 期1 例。对照组46 例患者中男29 例，女17 例；年龄41～75 岁，平均（59.42±10.14）岁；病程0.4～4.2 年，平均（1.6±0.7）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期18 例，III 期14 例，IV 期1 例。两组患者治疗前年龄等资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①术前均经过全结肠镜检查、病理活检证实为直肠癌者；②肿瘤TNM 分期标准均符合美国癌症联合委员会（AJCC）第7 版[3]；③年龄40～75 岁，病例资料无缺失者；④无手术、麻醉禁忌证者；⑤无严重心脏、肺、肝肾等脏器损伤，可耐受手术治疗者；⑥本研究在医院伦理会审核批准下进行。排除标准：①存在严重精神疾病，治疗过程中无法进行正常沟通者；②既往有腹部手术史、肿瘤病史者；③晚期肿瘤患者行姑息切除术者；④腹腔镜辅助术中转开腹术者；⑤术前进行过化疗或放疗治疗者。

1.2 方法

实验组患者行腹腔镜手术，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。手术操作者位于患者左侧，扶镜者位于患者两腿之间，助手位于患者右侧。采用五孔法插入5个套管鞘，脐下缘10～12cm 为观察置入腹腔镜为观察孔，左锁骨中线下缘1～2cm 为副操作孔，下3cm 为主操作孔，右侧对应点及右上、右下为助手操作孔。镜下顺序探查壁腹膜、肝脏、盆腔，了解有无腹水和远处转移，分离胃系膜及结肠系膜，显露肠系膜中动脉根部，处理肠系膜中血管的根部连同淋巴结一并清除干净，钛夹闭合。继续用超声刀沿直肠固有筋膜和盆壁筋膜间隙进行锐性分离，在肿瘤下2cm 处用切割器离断直肠，根据肿瘤对应体表皮肤位置取5～6cm 切口，取出肿瘤标本，术后送病理检查。乙状结肠和直肠于腹壁外行端端吻合，4 号丝线间断、内翻缝合肠管，检查无活动性出血，肠管血运良好后，解除气腹，冲洗盆腔后放置引流管，清点纱布、器械无误后，关腹。对照组行开腹手术，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺巾。在下腹部正中取长度约15cm 手术切口，逐层切口组织，进腹探查壁腹膜、肝脏、盆腔。确定肿瘤位置，切开胃结肠初带，游离乙状结肠系膜、降结肠系膜，结扎相应的肠系膜血管，对淋巴结进行彻底清扫。于距肿瘤两端约10cm 处，切断乙状结肠，完整地切除标本并移出，术后送病理检查。两端结肠作端端吻合，1 号线间断缝合关闭结肠肠系膜。生理盐水冲洗腹腔，无活动性出血后，放置引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者手术情况，包括切口长度、手术时间、术中失血量和淋巴结清扫数目。

（2）随访患者至2019 年9 月，记录其预后复发和生存情况，被计算并比较两组有效率、复发率和生存率。临床疗效判断标准[3]：①显效：临床症状消失，病灶消失，无严重并发症；②有效：临床症状减轻，病灶基本消除，出现轻微并发症；③无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

（3）记录两组患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差异，于术前和术后一天取两组患者空腹状态下外周血5mL，使用BD FACSCanto II 流式细胞仪检测患者的Th1、Th2、Th17 和Treg 细胞比例。

1.4 统计学分析

本次研究中所有数据采用SPSS 19.0 统计软件包处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料通过率/构成比描述，采用χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、淋巴结清扫数目相当，无统计学差异（P>0.05）；实验组患者皮肤切口长度、术中出血量明显优于对照组（P<0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

表1 两组患者手术情况比较（）

2.2 两组患者疗效比较

两组患者均随访3 年，实验组1 年、3 年生存率明显高于对照组（P<0.05）；两组患者治疗有效率、复发率比较无显著差异（P>0.05）。详见表2。

2.3 两组患者治疗前后免疫功能水平的比较

术前两组患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差异不大（P>0.05），术后两组患者Th1 水平降低，Th2、Th17 和Treg 水平升高，且实验组Th1 升高幅度和Th2、Th17、Treg 降低幅度明低于对照组，差异显著（P<0.05）。详见表3。

表3 对比两组患者治疗前后免疫功能水平（）

注：组间比较，aP<0.05。

2.4 两组并发症情况比较

两组术中并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.045，P=0.307），实验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.998，P=0.025）。详见表4。

表4 对比两组患者并发症发生情况[n（%）]

接表4

3 讨论

近年来，我院直肠癌的新增病例逐渐年上升，其发病率和死亡率近年来呈上升趋势[4]。1992 年Kockerling 首次成功运用腹腔镜完成第一例直肠癌根治术，我国于1993 年完成了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，取得了良好的疗效[5]。从此，腹腔镜技术逐渐应用于直肠手术治疗当中，其良好的近期和远期疗效得到临床证实。

临床大量文献报道证实，腹腔镜辅助结直肠癌根治术有手术损伤小、患者恢复快的特点[6]，本研究结果也发现两组患者近期有效率相当，但实验组患者皮肤切口长度、术中出血量明显优于对照组，可知腹腔镜辅助术创伤小，可缩短住院恢复时间。分析两组预后发现，两组患者3 年复发和转移情况比较无显著差异（P>0.05），但实验组1 年、3 年生存率明显高于对照组（P<0.05）。本研究得出腹腔镜辅助手术可一定程度的改善患者预后，提高生存率，这可能与该手术有益于躯体功能尽快恢复，可促进患者形成良好的心理状态相关。高鹏飞[7]在其研究中报道，腹腔镜直肠癌根治术患者的5 年累积生存率高于开腹术患者，与本研究结果基本一致。但本研究因选取病例数少、随访时间短，同时未排除辅助化疗等影响因素的干扰，可能会一定程度的对结果数据造成，后续研究需据此改进以缩小误差，提高结果准确性。Th1、Th2、Th17和Treg 细胞比例变化可反映免疫功能的变化，本研究中，实验组患者术前术后的Th1、Th2、Th17、Treg水平变化程度比对照组更少，说明腹腔镜辅助术对患者免疫功能水平的影响较小，有助于患者身体恢复。实验组术后并发症发生率低于对照组，尤其是切口感染、肠粘连明显低于对照组。由于腹腔镜手术对腹腔内脏扰乱小，可减少对腹腔的刺激和污染，故术后肠粘连情况较少，肠功能刺激小、恢复快，基本没有切口脂肪液化、切口感染的情况[8]。

综上所述，腹腔镜辅助直肠癌根治术与传统开腹手术都具有较好的近期临床疗效，但前者的手术指标、远期生存率和对免疫功能水平的影响更具优势。