盐酸羟考酮注射液在脾脏切除术联合断流术后镇痛中的应用

卓九五，殷国平，邓友明，王 佳，张维峰，张春明，仲艳玲

（南京中医药大学附属南京医院，南京市第二医院麻醉科，江苏 南京 210003）

上腹部手术具有创伤性较大、术后患者切口及内脏疼痛的程度较为严重等特点，可导致其在麻醉苏醒期出现全身性的不良反应[1]。对接受上腹部手术的患者进行良好的术后镇痛可有效地减轻其应激反应，降低其术后并发症的发生率，加快其康复的速度。羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，属于μ、k 双受体激动剂。该药主要作用于中枢神经系统及血管平滑肌，具有起效快速、镇痛作用强等特点，可对内脏痛及切口痛发挥良好的镇痛作用[2]。本文以择期在某医院进行脾脏切除术联合断流术的60 例患者为研究对象，探讨采用盐酸羟考酮注射液对这类患者进行术后镇痛的可行性和合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期在某医院进行脾脏切除术联合断流术的60 例患者为研究对象。其中，有男42 例，女18 例；其年龄为36 ～68 岁；其体重为55 ～86 kg；其美国麻醉医师协会（ASA）的麻醉分级为Ⅱ～Ⅲ级。本次研究对象的纳入标准为：1）无阿片类药物的应用史。2）未见明显的呼吸系统、循环系统、肝功能及肾功能异常。采用随机数表法将这60例患者分为羟考酮组和（30 例）和芬太尼组（30 例）。两组患者的基线资料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法

在两组患者进行手术前的30 min，为其肌内注射0.5 mg 的阿托品和10 mg 的地西泮。在两组患者进入手术室后，对其进行外周静脉留置针穿刺置管术，为其静脉滴注500 ml 的醋酸钠林格氏液，实时监测其血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）指标、有创血压及无创血压。使用0.05 ～0.1 mg/kg 的咪达唑仑、1 ～2 mg/kg 的丙泊酚、0.1 ～0.2 mg/kg 的顺式阿曲库铵、3 ～5 μg/kg 的芬太尼对两组患者进行麻醉诱导。待麻醉起效后，对两组患者进行经口气管插管术，并为其连接麻醉机，控制其呼吸。将患者的潮气量（VT）控制在8 ～10 ml/kg，将其心率（RR）控制在12次/min，将麻醉期间其呼气末二氧化碳分压（PetCO2）控制在35 ～45 mmHg。对两组患者进行麻醉维持。具体的方法为：为患者连续静脉泵注4 ～6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚、0.2 ～0.4 μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼。每隔30 min，为患者静脉推注适量的顺式阿曲库铵，以维持肌松的充分。将术中两组患者的脑电双频指数（BIS）维持在40 ～50 之间。在两组患者手术结束前的30 min，为其停用顺式阿曲库铵。同时，为羟考酮组患者静脉注射0.1 mg/kg 的盐酸羟考酮注射液，为芬太尼组患者静脉注射1 μg/kg 的芬太尼。在两组患者手术结束时，为其停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后，为其静脉注射40 μg/kg 的新斯的明和20 μg/kg 的阿托品，以拮抗肌松药的残存作用。在两组患者满足拔管的指征后，为其拔除气管导管。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察两组患者麻醉清醒后5 min（T1）、30 min（T2）、2 h（T3）、4 h（T4）疼痛（包括切口疼痛及内脏疼痛）的程度和镇静的效果，对比其麻醉持续的时间、手术持续的时间、麻醉苏醒的时间及术毕至拔管的时间，同时比较术后4 h 内其不良反应（包括嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等）的发生情况。在T1、T2、T3、T4，采用疼痛数字评分法（NRS）对两组患者疼痛的程度进行评估[3]。患者NRS 的评分为0 分，表示其无痛。患者NRS 的评分为1 ～4 分，表示其存在轻度疼痛，不影响其睡眠。患者NRS 的评分为5 ～6 分，表示其存在中度疼痛。患者NRS 的评分为7 ～9 分，表示其存在重度疼痛，导致其无法入睡或在睡眠中被痛醒。患者NRS 的评分为10 分，表示其存在无法忍受的剧痛。羟考酮组患者NRS 的评分若＞4分，为其静脉注射盐酸羟考酮注射液（首次的用药量为0.05 mg/kg，然后每次用药0.025 mg/kg，直至其NRS 的评分＜4分）进行镇痛。芬太尼组患者NRS 的评分若＞4 分，为其静脉注射0.5 μg/kg 的芬太尼进行镇痛。在T1、T2、T3、T4，采用Ramsay 镇静评分标准对两组患者镇静的效果进行评估。患者若有焦虑或激动不安的表现，其Ramsay 镇静评分为1 分。患者若安静合作，其Ramsay 镇静评分为2 分。患者若嗜睡，其Ramsay 镇静评分为3 分。患者若安静闭目、但对大声呼喊有反应，则其Ramsay 镇静评分为4 分。患者若在受到疼痛刺激时才有反应，其Ramsay 镇静评分为5 分。患者的Ramsay 镇静评分＜2 分，表示其存在镇静不全。患者的Ramsay 镇静评分为2 ～4 分，表示其镇静效果满意。患者的Ramsay 镇静评分＞4 分，表示其存在镇静过度的问题。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件对本次研究中的数据进行分析，计量资料用均数± 标准差（± s ）表示，采用t 检验，组间对照采用单因素方差分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉清醒后不同时间两组患者NRS 的评分及Ramsay镇静评分的对比

在T3～T4，与芬太尼组患者相比，羟考酮组患者NRS的评分较低，P ＜0.05。在T1～T2，与芬太尼组患者相比，羟考酮组患者的Ramsay 镇静评分较低，P ＜0.05。在T3～T4，两组患者的Ramsay 镇静评分相比，P ＞0.05。在T1～T2，两组患者NRS 的评分相比，P ＞0.05。详见表1。

表1 麻醉清醒后不同时间两组患者NRS 的评分及Ramsay 镇静评分的对比（分，± s ）

表1 麻醉清醒后不同时间两组患者NRS 的评分及Ramsay 镇静评分的对比（分，± s ）

注：a 与芬太尼组相比，P ＜0.05。

指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 NRS 评分 羟考酮组 30 2.6±0.9 3.1±0.4 3.3±0.8a 3.6±1.2a芬太尼组 30 3.0±0.5 3.2±0.6 4.8±0.9 5.3±1.0 Ramsay镇静评分 羟考酮组 30 2.4±0.3a 2.3±0.5a 2.1±0.3 2.0±0.4芬太尼组 30 2.7±0.4 2.6±0.3 2.2±0.2 2.1±0.5

2.2 两组患者麻醉持续的时间、手术持续的时间、麻醉苏醒的时间及术毕至拔管的时间

与芬太尼组患者相比，羟考酮组患者麻醉苏醒的时间、术毕至拔管的时间均较短，P ＜0.05。两组患者麻醉持续的时间、手术持续的时间相比，P ＞0.05。详见表2。

2.3 术后4h 内两组患者不良反应发生情况的对比

术后4 h 内，与芬太尼组患者相比，羟考酮组患者嗜睡、恶心呕吐的发生率均较低，P ＜0.05。两组患者皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生率相比，P ＞0.05。详见表3。

表2 两组患者麻醉持续的时间、手术持续的时间、麻醉苏醒的时间及术毕至拔管的时间（min，± s ）

表2 两组患者麻醉持续的时间、手术持续的时间、麻醉苏醒的时间及术毕至拔管的时间（min，± s ）

注：a 与芬太尼组相比，P ＜0.05。

组别 例数 麻醉持续时间手术持续时间麻醉苏醒时间术毕至拔管时间羟考酮组 30 173.5±46.2 136.9±43.5 9.7±1.6a 6.3±2.4a芬太尼组 30 178.7±41.3 140.9±47.3 14.2±2.3 10.5±2.9

表3 术后4 h 内两组患者不良反应发生情况的对比[%（n）]

3 讨论

择期进行脾脏切除术联合断流术的患者可在术后麻醉效果逐渐减弱后，出现剧烈的切口疼痛和内脏疼痛，并可因难以耐受气管导管及各种引流管的刺激，出现一系列的围手术期应激反应（如心率增快、血压升高、通气量不足、低氧血症及躁动等）。因此，对接受脾脏切除术联合断流术的患者进行积极有效的术后镇痛治疗十分必要。采取完善的术后镇痛措施既可获得较好的镇痛效果，减轻患者在麻醉恢复期的应激反应，又可促使其及时清醒，使其平稳地渡过术后恢复期。

目前，大部分研究认为，进行上腹部手术的患者出现的术后疼痛主要是由内脏疼痛和躯体疼痛组成的复合性疼痛[4]。也有研究认为，阿片类镇痛药是防治术后急性期疼痛的优选药物[5]。羟考酮是一种新型的阿片类镇痛药物，是u、k 双受体激动剂[6]。静脉注射该药的起效时间较短（约为2 ～3 min），达峰时间约为5 min，半衰期约为3 ～5 h[2、7]。芬太尼是临床上常用的阿片类强效镇痛药，其与羟考酮的等效剂量比值为1：100[2]。有研究证实，在患者手术结束前的30 min 为其静脉注射0.1 mg/kg 的盐酸羟考酮注射液，可发挥强效的镇痛作用，且不会影响其麻醉苏醒的时间[3]。

本次研究的结果显示，与芬太尼组患者相比，羟考酮组患者麻醉苏醒的时间、术毕至拔管的时间均较短，术后4 h 内其嗜睡、恶心呕吐的发生率较低，术后2 h、4 h 其NRS 的评分均较低，术后5 min、30 min 其Ramsay 镇静评分均较低，P ＜0.05。这说明，采用盐酸羟考酮注射液对接受脾脏切除术联合断流术的患者进行术后镇痛可取得与采用芬太尼相当的镇痛效果，且盐酸羟考酮注射液镇痛作用持续的时间更长、镇痛效果更好、安全性更高。其原因可能与羟考酮可在人体内经CYP2D6 途径代谢为有活性的氢吗啡酮（占2.9%）、经CYP3A4N- 去甲基化途径代谢为无活性的去甲羟考酮（占29%）有关[2]。

综上所述，采用盐酸羟考酮注射液对接受脾脏切除术联合断流术的患者进行术后镇痛可取得良好的镇痛及镇静效果，缩短其麻醉苏醒的时间和拔管的时间，且不会增加其嗜睡及恶心呕吐等不良反应的发生率，可促使其平稳、舒适地渡过全麻复苏期。