原发性开角型青光眼视盘周围血流及黄斑结构变化的初步观察

杨子建 程瑜 姚慧萍 沈婷 刘晓庆 周瑜峰

青光眼是世界主要的致盲性眼病，有资料显示目前全球患患者数达将近8千万[1]。由于青光眼视神经损伤的不可逆性，早期诊断、早期和规范的治疗就显得尤为重要。青光眼视神经损害的确切机制尚未完全明了，目前认为病理性眼压升高致视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)轴浆流受阻和机械压迫等因素导致的RGCs凋亡是其发病的重要病理改变。但即使降眼压治疗达到目标眼压，仍有部分患者视神经损伤和视野损伤仍在进展，因此，对青光眼视神经损伤的原因和机制仍未完全明了。研究显示，高眼压和眼低灌注压是视神经损伤的重要危险因素[2]。相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)是观察人类活体视网膜血管的新的无创检查方法，可进行分层定量分析[3]。由于黄斑区主要由神经节细胞构成，视网膜神经节细胞复合体(ganglion cell complex，GCC)及其血管密度在青光眼患者中的改变越来越受到重视。有研究显示，通过OCTA观测到健康人体视网膜血流密度和视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度相关[4]。本文分析了我院2018年来的原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)患者的OCTA资料，目的是分析POAG视盘周围血流改变及视盘周围与黄斑区GCC结构改变的特点和意义。

资料与方法

一、对象

病例选择 2018年1月至2019年12月本院检查的确诊为POAG患者，38例(71只眼)，年龄(64.55±9.51)岁，男性23例，女性15例。所有患者和正常对照组均进行裂隙灯显微镜、视力、眼底、视野、视盘神经纤维层厚度和OCTA检查，房角镜检查房角开放情况，年龄大于18岁，排除糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森等全身病变患者，排除非青光眼视神经病变、合并视网膜病变等眼部病变的患者，排除有眼部手术史的患者。正常对照组要求无眼部病变及糖尿病、高血压等全身病变，眼压小于21 mmHg(1 mmHg==0.133 kPs)视野检查正常，视盘盘沿和视杯形态正常，杯盘比小于等于0.4。正常对照组24例(48只眼)，年龄(61.67±11.38)岁，男性12例，女性12例。视神经损伤评估以眼底检查，视杯大小，视野检查等检查结果评估(表1)。

二、 方法

检查仪器：非接触式眼压计(Canon，日本)，裂隙灯显微镜(Topon，日本)，直接眼底镜(YZ6H，苏州六六视觉科技股份有限公司)，视野(Octopus Perimeter 101，Haag-Streit inerzeag AG，瑞士)，扫频光源OCT (swept source optical coherence tomography,SS-OCT)(拓普康，日本)。

RNFL厚度：拓普康OCT检查仪DRI SS-OCT(拓普康，日本)，光源波长1050 nm，最大分辨率512×256，扫描速度10万次/s，行OCTA检查前检测RNFL厚度和GCC。视盘周围扫描范围6 mm×6 mm；黄斑区测量范围3 mm×3 mm，包括中心凹(以黄斑中心点为中心的半径1 mm范围)，旁中心凹(以黄斑中心点为中心的半径3 mm范围)，分别记录上、下、颞侧和鼻侧区域。

OCTA检查:OCT血流模式和二维模式测量。范围3 mm×3 mm，分别记录上、下、颞侧，鼻侧和中央部区域血管密度，使用仪器自带测量分析软件，选取高清晰度图片分析。

三、统计学分析

采用SPSS,17.0进行统计分析，POAG组与健康对照组年龄、视盘血流密度、黄斑区血流密度、神经纤维层厚度及GCC的比较采用独立样本t检验，以α=0.05为校验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、视盘周围血流比较

POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧和中央部的血流相比，分别减少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组受试者OCTA检查不同区域视盘周围血流密度比较

二、不同部位视盘周围RNFL厚度比较

POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧和整体的RNFL厚度相比，分别减少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组受试者OCTA检查不同区域视盘周围RNFL比较

三、不同部位GCC厚度比较

POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧和中央直径1 mm的GCC厚度相比，分别减少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%和-0.44%，中央直径1 mm的GCC厚度差异无统计差异，其余方位GCC厚度差异有统计学意义(表3)。

表3 两组受试者OCTA检查不同区域GCC厚度比较

讨 论

OCT技术是一种无创伤性的快速成像技术，SS-OCT是较时域OCT(time-domain optical coherence tomography,TD-OCT)更先进的技术，克服了眼底组织成像的局限性，具有高分辨率、非接触性的特点，对RNFL厚度测量的变异明显减少，重复性更好[5]。OCT的基本原理是将低相干光束发射到眼部组织上，获取该组织的不同层次组织的反射光的时间延迟，测量纵向组织结构并进行干涉度处理后计算机重建构成的二维横截面图像[6]。

OCT检查的局限性如果屈光间质混浊明显，或者患者固视配合差，会影响图片的清晰度和结果的可靠性，因此，我们剔除了部分白内障较重的和配合度差的患者。

OCTA可获取较清晰的视盘血流成像以及视盘和黄斑区结构图像，并能量化分析血流变化情况，目前在临床上已广泛应用于眼底疾病的诊断和病情观察[7]。目前关于POAG的OCTA研究主要集中在视盘血流和神经节细胞，观察到青光眼患者视盘血管密度显著降低，且与RNFL和最佳矫正视力相关。有研究显示，在青光眼的诊断中，OCTA测量视盘周围血流密度与OCT测量神经纤维层厚度的敏感度相似，是可靠的诊断方法之一[8]。

本研究中，我们观察到，POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧和中央部的视盘周围血流相比，分别减少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差异有统计学意义。

POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧和整体的不同部位视盘周围RNFL厚度相比，分别减少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差异有统计学意义。符合POAG视神经损伤的ISNT原则。但我们也发现，部分病例中颞侧RNFL和视盘周围血流较早出现了下降，究其原因，均为颞侧有视神经萎缩弧。究竟是视盘周围血流减少导致的视神经萎缩弧还是局部视网膜组织的萎缩导致血流减少仍需进一步观察。

有研究支持GCC的变薄与视功能变化有相关性[9]。缺血性视神经病变中，RGC的丧失先于RNFL的变薄[10]。POAG组与健康对照组上方、下方、颞侧、鼻侧的不同部位GCC厚度相比，分别减少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%，与视盘周围血流和RNFL层的改变基本一致。而POAG组与健康对照组黄斑中心凹1 mm直径的GCC厚度相比反而略有增厚，约0.44%，显示在青光眼神经节细胞的凋亡中，黄斑中心凹神经节细胞受影响最小，这也是青光眼晚期管状视野的结构基础。