胸腔镜下肺段切除术对老年肺磨玻璃结节患者氧化应激、肺功能及预后的影响

吕峰，康树宏

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院胸腔外科，陕西 西安 710004

肺磨玻璃结节是指CT可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，多为肺部良性肿块及恶性肿瘤的CT征象[1]。目前常采用手术治疗肺部良性肿块及恶性肿瘤，胸腔镜肺叶切除是治疗肺部良性肿块及恶性肿瘤的标准术式，但会切除较多健康肺组织，延缓术后恢复[2]。相关报道指出，胸腔镜下肺段切除术对肺组织的损伤较小，可促进术后恢复[3]。胸腔镜解剖性肺段切除因对肺部组织损伤较小，能保留较多健康肺组织，可促进术后恢复，越来越多地运用在肺部恶性疾病的外科治疗中，但尚无报道明确指出其对患者术后肺功能的影响。本研究旨在探讨胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节对患者氧化应激、肺功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月于中国人民解放军空军军医大学第二附属医院治疗且符合以下纳入和排除标准的96 例老年肺磨玻璃结节患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组48 例。观察组中男性31 例，女性17 例；年龄60～81岁，平均(70.37±4.61)岁；病变位于左侧28例，右侧20 例；病理类型[4]中，原位癌29 例，微浸润腺癌11例，浸润性腺癌8例。对照组中男性28例，女性20例；年龄61～79 岁，平均(69.54±5.19)岁；病变位于左侧26 例、右侧22 例；病理类型中原位癌27 例，微浸润腺癌12例，浸润性腺癌9例。两组患者的上述资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署同意书。

1.2 纳入标准 ①符合《肺脏疾病鉴别诊断学》关于肺磨玻璃结节的诊断标准[5]；②经CT 检查确诊为单侧肺部病变患者；③年龄≥60 岁；④临床资料完整者。

1.3 排除标准 ①严重心功能障碍者；②术前已接受放化疗治疗者；③既往有肺部手术史者；④凝血功能异常者；⑤严重糖尿病患者；⑥存在肺叶切除术或肺段切除术禁忌证者；⑦其他原发性恶性肿瘤患者；⑧治疗依从性差者；⑨存在认知功能障碍或精神疾病患者。

1.4 手术方法

1.4.1 对照组 该组患者给予胸腔镜下肺叶切除术治疗：患者取健侧卧位，全麻，行双腔气管插管，单肺通气，在胸腔镜下分离并离断肺叶静脉，暴露、离断肺叶动脉后再游离肺叶支气管，切除肺叶，并行常规淋巴清扫术治疗，采样肺门、纵隔淋巴结。

1.4.2 观察组 该组患者在胸腔镜下行肺段切除术治疗：患者取健侧卧位，全麻，行双腔气管插管，单肺通气。术中使用切口保护套，切除肺段血管分支，采用腔内直线切割缝合器处理靶段动静脉及支气管，于靶段支气管闭合后，切除靶肺段，并行常规淋巴结清扫术治疗。随访：嘱术后1个月、3个月进行复诊，应用电话及线上回访的方式对患者生存情况进行随访，随访时间为术后6个月、1年、2年、3年。

1.5 观察指标与评价方法 (1)手术疗效：于术后1个月根据患者临床症状及影像学图像改善情况判断手术疗效[6]。显效：胸闷、气短等临床症状消失，肺部完全复张，经CT检查可见肺内密度增高影消失；有效：胸闷、气短等临床症状消失，肺部部分复发，CT检查可见肺内密度增高影消失50%及以上；无效：患者术后临床症状无改善，CT检查可见肺内密度增高影消失50%以下或增多。(2)手术指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后留置引流管时间。(3)氧化应激指标：采用酶联免疫吸附测定法检测患者术前及术后1个月血清还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 2，NOX2)、还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 4，NOX4)水平。(4)肺功能指标：应用捷斯特801型肺功能检测仪检测患者术前、术后1周、1个月的最大肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大每分钟通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、残气量(residual volume，RV)。(5)预后：比较两组患者的3年生存率、死亡率、复发率和远处转移率。(6)并发症：于术后3个月统计并比较两组患者的肺不张、房颤、包裹性胸腔积液等并发症发生情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验；生存资料采用Kaplan-meier 法进行描述，生存曲线采用Log-rank检验比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术治疗效果比较 观察组患者的手术治疗总有效率为95.83%，明显高于对照组的81.25%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术治疗效果比较(例)

2.2 两组患者的手术指标比较 观察组患者的手术时间长于对照组，住院时间及术后留置引流管时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标比较(±s)

表2 两组患者的手术指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数4848手术时间(min)169.15±18.69152.39±16.074.7110.001术中出血量(mL)35.42±5.9649.66±7.1410.6080.001住院时间(d)15.81±1.7316.93±1.853.0640.003留置引流管时间(d)3.93±0.514.27±0.642.8780.005

2.3 两组患者手术前后的肺功能指标比较 两组患者术前的FVC、MVV、RV 值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后1周的FVC、MVV值明显大于对照组，RV值明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者手术前后的氧化应激指标比较两组患者术前的NOX2、NOX4 值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后的NOX2、NOX4值明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者手术前后的肺功能指标比较(±s)

表3 两组患者手术前后的肺功能指标比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数4848术前2.27±0.352.31±0.360.5520.582术后1周3.12±0.39a 2.87±0.34a 3.3480.001术后1个月3.47±0.42a 3.31±0.41a 1.8890.062术前83.27±9.0584.64±9.830.7100.479术后1周98.24±12.71a 90.39±10.06a 3.3550.001术后1个月108.37±15.11a 103.44±14.03a 1.6570.101术前5.69±1.105.73±1.240.1670.868术后1周4.87±0.75a 4.20±0.69a 4.5550.001术后1个月4.58±0.81a 4.43±0.76a 0.9360.352 FVC(L) MVV(L/min) RV(L)

表4 两组患者手术前后的氧化应激指标比较(±s)

表4 两组患者手术前后的氧化应激指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数4848术前0.53±0.090.56±0.101.5450.126术后0.43±0.060.47±0.073.0060.003 NOX2(β-action)t值6.4055.108 P值0.0010.001术前0.40±0.080.41±0.070.6520.516术后0.31±0.050.34±0.072.4160.018 t值6.6094.899 P值0.0010.001 NOX4(β-action)

2.5 两组患者术后3年的生存状况比较 两组患者术后3年的生存率、死亡率、复发率及远处转移率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。生存曲线见图1。

表5 两组患者的3年生存状况比较[例(%)]

图1 两组患者的生存曲线

2.6 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为2.08%，明显低于对照组的14.58%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

肺叶切除术是治疗肺癌的主要手术方法之一，但其创伤较大，导致术后并发症较多，并且老年患者心肺储备功能较差，会影响术后恢复。通过胸腔镜的辅助治疗可减少对机体的损伤，能够有效的探查肺部情况，具有选取切口小、出血少、视野佳的特点，但行肺叶切除术治疗时，会一并切除健康肺组织，对肺功能的影响较大[7]。陆荣国等[8]研究发现，胸腔镜肺段切除较肺叶切除能减少术后胸腔渗出，可更好地保护肺功能，提高手术疗效。本研究结果显示观察组手术总有效率高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组，说明胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节的有效率较高，且术后并发症少，与XUE等[9]研究结果相符，这主要与肺段切除术治疗可减少肺组织损伤有关。

肺段切除术相对于肺叶切除术手术操作更加精细，可有效降低正常肺组织发生误伤的概率，减少出血，保留了更多的肺功能，进而可促进术后恢复，减少住院时间[10]。本研究中，住院时间及术后留置引流管时间长于对照组，术中出血量少于对照组，说明应有胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节患者，可缩短患者住院时间，减少出血量，与LIN 等[11]研究结果相同。但本研究发现，观察组手术时间长于对照组，说明肺段切除术耗时较长，与董会帅等[12]研究结果相同，这主要是因为肺段切除术手术操作相对复杂，肺段血管变异概率较高，增加了手术难度，在手术需要熟练掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置，故延长了手术时间。

老年肺癌患者均存在不同程度的肺功能损伤，且手术切除了部分肺组织，会导致患者肺功能降低，影响呼气功能[13]。朱训夏等[14]研究指出，对老年肺磨玻璃结节患者给予肺段切除术治疗，可促进术后肺功能恢复。肺段切除术仅切除部分丧失功能的肺组织，不会对健康组织带来过大的损伤，增加了肺组织的弹性回缩力，降低了呼吸的气道阻力，提高了呼吸肌的功能，进而提高呼吸运动的效率，促进术后肺功能的恢复[15]。本研究结果显示，观察组术后1 周FVC、MVV值大于对照组，RV值小于对照组，说明应用胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节，可改善肺功能，与上述研究结果相同。

氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内活性氧和活性氮等高活性分子产生过多的现象，而手术创伤是导致患者氧化应激反应异常的主要原因。有报道指出，应用胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节，可减轻机体氧化应激反应[16]。经胸腔镜行肺叶切术造成的肺部损伤较小，对肺组织起到一定保护作用，可改善机体炎症因子水平，减轻氧化应激反应，促进术后恢复。本研究中，观察组术后NOX2、NOX4 值小于对照组，说明对老年肺磨玻璃结节给予胸腔镜下肺段切除术治疗，可减轻氧化应激反应。JUNG 等[17]研究也指出，胸腔镜下肺段切除术治疗可减轻老年患者的氧化应激反应。另外本研究对患者进行随访，发现二组3年生存率、死亡率、复发率及远处转移率对比无明显差异，说明两种术式对患者生存预后的影响无差异，与JI等[18]研究结果存在差异，这主要与本研究样本量少及样本中患者疾病类型的分布不均有关。

综上所述，应用胸腔镜下肺段切除术治疗老年肺磨玻璃结节患者的有效率较高，可缩短住院时间及术后留置引流管时间，减轻氧化应激反应，改善肺功能，且术后并发症少。本研究不足之处在于研究样本量较少，无法全面评估两种术式治疗肺磨玻璃结节的临床疗效及对预后的影响，故后续需增加样本量以进一步探究两种术式对患者预后的影响。