急诊输血指征评分指导急诊患者输血的安全性与可行性研究

余镇河，许凌懿，刘德行，朱昭琼

1.遵义医科大学研究生院，贵州 遵义 563009；2.遵义医科大学附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003

急诊输血指征评分(emergency transfusion score，ETS)是在四川大学华西医院提出的“围术期输血指征评分(peri-operative transfusion trigger score，POTTS)”的基础上进行针对性改进的输血评分[1]，这是针对于急诊手术术中输血策略指导的特定版本。当急诊患者需要输血时，通过ETS评分对急诊患者进行动态评估，评估内容包括即刻的心功能、呼吸功能、全身耗氧情况等，由此快速计算出血红蛋白(hemoglobin，Hb)需要量，从而获得个体化输血方案。为了探究ETS评分对于急诊患者输血结构的影响及推广意义，本研究以三级甲等综合医院近3年收治的急诊患者为研究对象，通过使用ETS评分前后各18个月急诊患者的手术用血情况进行分析，回顾性研究ETS评分是否能安全的应用于急诊患者，并评估急诊患者输血结构的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于遵义医科大学附属医院麦迪斯顿手术麻醉系统(苏州麦迪斯顿医疗科技有限公司，中国)，通过检索系统查阅2014年1月至2016年12月急诊患者手术麻醉记录。从麦迪斯顿手术麻醉系统获取相关输血数据信息。2015年6月开始启用ETS评分，为了便于相同时长比较，将2014年1月至2015年6月未使用ETS评分设置为N-ETS组，2015年7月至2016年12月使用ETS评分设置为ETS组，回顾性分析使用ETS评分前后18个月的输血结构。

1.2 研究方法 (1)主要指标：包括输血信息(异体RBC、自体血)，输血患者从急诊手术后至出院这段时期的转归情况，包括死亡率和入住ICU率。(2)次要指标：急诊患者的一般情况(性别、年龄、体质量、ASA分级、输液量)、急诊输血患者一般情况(性别、年龄、体质量、ASA分级、输液量)，急诊患者输血科室。ETS评分(项目注册号：ChiCTR-TRC-14004135)由评价心功能、氧耗及氧供、机体代偿的相关指标组成。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析。偏态分布的定量资料以中位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊患者的一般资料比较 本研究共收入急诊手术患者17235 例，其中N-ETS 组患者8155例，ETS组9080例。两组患者的年龄、体质量和ASA 分级比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而输液量、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组急诊患者的一般情况比较[M(P25，P75)]

表2 两组急诊输血患者的一般情况比较[M(P25，P75)]

2.2 两组急诊输血患者的一般情况比较 ETS组中输血患者1298例，输血率为14.30%，N-ETS组中输血患者1510 例，输血率为18.52%。N-ETS 组ASAⅡ级以上急诊输血患者明显多于ETS组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而其他指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。N-ETS组急诊输血患者的异体红细胞输注率、人均红细胞输注明显高于ETS 组，而自体血输血量明显少于ETS 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而自体血使用率、死亡率和入住ICU率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组急诊输血患者的输血情况[例(%)，M(P25，P75)]

2.3 输血患者住院科室 N-ETS 组急诊输血患者中，输血前四位科室依次是妇产科、普外科、神经外科、烧伤整形外科，所占比例分别为30.1%、15.0%、12.3%和9.1%。ETS 组急诊输血患者中，输血前四位科室依次是妇产科、神经外科、烧伤整形科、普外科，所占比例分别为28.7%、15.9%、10.6%和8.9%。

3 讨论

输血的根本目的是改善血液的携氧能力，维持机体氧供/氧耗平衡。当大量失血导致血液供应不足时，会直接引起Hb 的下降，引起组织的缺氧。而持续的缺氧会对营养物质的转化和ATP的合成造成影响，引起机体一系列的生理变化，最终导致机体重要器官功能危机，严重者甚至导致器官功能不全或多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)[2]，最终危及生命。虽然血液的大量丢失可以通过大量补液以及输注血液制品来补充，大量输血会填补失血所带来的缺口，但输血也会承担一定的风险，包括引起免疫系统疾病，全身性感染或者传播某些疾病[3]，以及近年来讨论较多的输血会导致肿瘤复发的相关问题[4]。但是，血液是一项较稀有的资源，直接使用血液输注来填补失血所造成的不良影响，显然是不可能的。我国三甲大型医院目前都面临着不同程度的“血荒”，分析“血荒背后的原因”，一方面存在着患者数量对血液的需求上涨；另一方面，血液资源的浪费，临床未合理使用血液资源成为另一个重要的原因。目前而言，临床寻找一种有效、安全、合理的用血询证以达到减少血液输注的目的变得尤为重要。有文献报道，我国约一半的输血决策是在手术室里进行[5]，但针对于急危重患者，输血治疗对于此类患者尤为重要。如何在保证急诊患者安全的前提下，最大程度地减少不合理血液使用问题，保证患者输血安全仍然是目前关注的热点。

在急诊医疗体系中，由于急诊患者术前可能已经存在身体机能较差以及创伤等外在因素引起血液大量丢失的情况。所以相对于择期患者，急诊患者的输血几率更高，所承担的风险也更高。由华西医院所提倡的围术期输血指征评分已经证实可安全用于临床，能有效节约用血，以及减少输血相关并发症的发生[6-7]。而在POTTS 评分基础上改进的针对于急诊患者的ETS 评分则更适合急诊患者。该评分可以快速评判患者心功能、呼吸功能、全身耗氧情况，评估内容包括急诊患者是否需要肾上腺素维持心输出量、是否需要更高的吸氧浓度满足氧合需要、是否存在高体温、高代谢的情况，最终通过等级评分形式来指导急诊患者输血。此评分能够解决根据“主观经验”来决定输血的非询证式现况。鉴于前期实验结果表明ETS 评分指导急诊输血的有效性及安全性，能够减少异体血的输注率，同时不增加输血相关并发症的发生[8]。因此，本院在2015年6月开始将ETS 评分作为输血策略新技术向临床实践转化。针对于急诊患者，推荐输血决策者采用ETS评分指导急诊患者的输血。

作为大样本单中心回顾性临床研究，本院在使用ETS 评分前后共收治急诊患者17235 例，N-ETS组患者8155 例，ETS 组患者9080 例，其中输血患者2808 例。N-ETS 组患者输血1510 例，ETS 组输血患者1298 例。ETS 组在2015年6月使用ETS 评分指导输血后输血率从18.52%下降到14.30%，在急诊人数增加的同时，急诊输血人数并未增加。使用ETS评分前后死亡率、术后转入ICU 的急诊患者人数也没有增加，提示减少输血的同时并没有增加手术患者死亡率和转入ICU 的风险。证明临床运用中，ETS 评分并未增加急诊患者术后的入住ICU率，是安全可行的。在保证患者安全的前提下，使用ETS评分能够合理化利用血液资源，达到了血液保护减少输血的目的。ETS评分对于急诊手术患者所需的红细胞量也有着明确的规定，所需RBC(U)=(目标值HB值-实际HB值)×体质量×0.08/24，目标HB值为ETS动态评分后的ETS总分所对应的值[9]。本研究结果显示，异体红细胞输注率从N-ETS组的16.91%下降到ETS组的12.15%，红细胞人均输注单位从4 U 下降到ETS 组2 U。其原因一方面是由于使用ETS评分减少了异体红细胞的输注，节约了血液成本；另一方面是由于对急诊患者术中自体血回收技术的使用，使得异体血的输注率下降。术中自体血回收使用率从N-ETS组的2.06%上升到ETS组的2.32%，人均术中自体血回收量也从600 mL 上升到800 mL。术中自体血回收使用率以及人均回收血液量的提升，得益于前期我院对于输血策略的推广，使得我院麻醉医生广泛合理运用术中使用自体血回收技术。术中自体血回收的使用能减少由异体血输注带来的感染等其他相关并发症[10-11]，可以很大程度上规避由输血所带来的不可避免的风险，使风险降低，且自体血回输技术可运用不同急诊患者的手术中，在小儿手术和曾被列为自体血回输禁忌证的妇产科手术中也发挥了一定的作用[12-13]。术中自体血回收的合理运用有效弥补了血液不足的问题，很大程度上解决供血和用血矛盾。

本研究表明在急诊手术中无论是N-ETS评分组，还是ETS评分组，输血排名前四位的科室依次是妇产科、神经外科、普外科和烧伤整形科。归其原因，主要是由于妇产科手术中常见疾病宫外孕，剖宫产等手术也存在着很高的出血风险，术中一旦发生大量的输血情况，需要输注大量的血液制品来填补循环所带来的缺口。神经外科急诊患者中多数为脑外伤和血肿清除，由于头部血流丰富以及在术中术区大量渗血的情况也导致出血风险增加[14]。加之脑外伤急诊患者伤势发展较为迅猛，手术创伤本来较大，输血的情况常有发生。普外科中，消化道出血等急诊手术出血量也较大，输血率也会提升，往往消化道大出血的患者不仅需要手术医生精确的止血，也需要麻醉医生及时准确的做出输血的决策，共同挽救患者的生命。在急诊烧伤整形手术中，挽救因为大量失血烧伤整形患者体液大量丢失，以及创面修复等问题时也会使输血率上升。这些回顾性分析中提示在急诊手术中，这些科室的手术需要我们更加关注，而如果能够使用ETS评分，就能很大程度上减少这几个出血概率较高的科室血液不合理使用情况，可以更有效的合理使用血液资源。

综上所述，本研究分析表明，使用ETS 评分有效地降低了血液的不合理输注，提高了输血效能，本次回顾性分析并未发现使用ETS 评分对患者死亡率造成明显影响，提示ETS评分能够安全应用于急诊患者的输血评估。而术中自体血回输技术在急诊手术中获得了满意的效果，能够缓解一部分用血紧张的问题，值得大力推广。综上所述，ETS评分值得全面推广用于标准化急诊患者输血的方案评估。