子宫颈细胞蜡块p16/Ki-67双染在子宫颈癌早期筛查中的应用

潘思琼，陆奉科，张雪梅，谭凌峰

子宫颈癌是继乳腺癌之后的第二大妇科常见肿瘤，也是女性癌症死亡的第三大主要原因[1]。据报道，全球子宫颈癌的发病人数每年超过53万，每年死亡人数接近27.5万[2]。子宫颈癌筛查和预防显得尤为重要。传统的免疫组化单染技术具有一定的局限性，免疫组化双染技术的出现增加了子宫颈癌的筛查手段，弥补了单染技术的不足。本文应用宫颈液基细胞学检查(thinprep cytologic test, TCT)、细胞蜡块及组织蜡块p16/Ki-67双染进行检测，以组织活检并组织蜡块p16/Ki-67双染结果为标准，比较TCT及细胞蜡块p16/Ki-67双染在子宫颈癌早期筛查中的作用。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2017年1月～2019年1月在广西医科大学第四附属医院妇科收治的136例患者，年龄17～78岁，检测结果均经两名经验丰富的高年资病理医师分别阅片后共同诊断。

1.2 方法

1.2.1TCT 采用液基细胞学方法制片，巴氏染色。

1.2.2p16/Ki-67双染检测 采用Roche Benchmark XT(罗氏全自动免疫组化仪)进行脱蜡，抗原修复，封闭，Ki-67一抗，二抗孵育，DAB显色，DAB增强，变性，p16一抗，二抗，红染，衬染，复染即完成。

1.3 诊断标准

1.3.1TCT结果判读 本实验中以发现不除外上皮内高度病变的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, ASC-H)、高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及浸润癌为细胞学阳性病例。

1.3.2细胞蜡块p16/Ki-67双染结果判读 一个或多个细胞胞核呈棕色，且细胞质呈红色判读为阳性；未观察到任何一个细胞出现红色胞质且棕色胞核，即细胞只有Ki-67表达或者p16表达，或者既无p16表达也无Ki-67表达均判为阴性。

1.3.3阴道镜检查活检判读 以病理诊断子宫颈HSIL及浸润癌为阳性；诊断低级别上皮内病变(low-grade squamous intra-epithelial lesion, LSIL)及子宫颈炎为阴性。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验。采用MedCalc软件比较TCT、p16/Ki-67双染检测的AUC。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT、细胞蜡块p16/Ki-67双染对HSIL检出率的对比分析选取行TCT并经阴道镜活检的标本136例，组织活检并组织蜡块p16/Ki-67双染检测阳性57例。以组织学诊断为标准，TCT检测阳性48例，阳性率为35.3%，灵敏度为70.2%(40/57)，特异度为89.9%(71/79)，阳性预测值为83.3%(40/48)，阴性预测值为80.7%(71/88)；细胞蜡块p16/Ki-67双染阳性59例，阳性率为43.4%，灵敏度为100.0%(57/57)，特异度为97.5%(77/79)，阳性预测值为96.6%(57/59)，阴性预测值为100.0%(77/77)，两者对HSIL检测阳性率比较差异有统计学意义(χ2=4.84，P=0.043，表1)。

表1 TCT、细胞蜡块p16/Ki-67双染对HSIL检出率的对比分析

2.2 两种筛查方法效果评价采用MedCalc软件进行ROC曲线的绘制及Z检验分析，以组织活检并组织蜡块p16/Ki-67双染结果为标准，比较TCT及细胞蜡块p16/Ki-67双染检测效果，TCT(AUC=0.800)与细胞蜡块p16/Ki-67双染(AUC=0.987)的AUC比较，差异有统计学意义(Z=5.312，P<0.000 1，图1)。

图1 两种筛查方法的ROC曲线

3 讨论

子宫颈癌早期筛查目的是为了发现HSIL和可能发展为HSIL的病变[3]。本组TCT的检出率为35.3%，灵敏度为70.2%，特异度为89.9%，具有较高的特异性，但敏感性较差，与Pan等[4]研究结果一致；细胞蜡块p16/Ki-67双染的检出率为43.4%，灵敏度为100.0%，特异度为97.5%，提示细胞蜡块p16/Ki-67双染能够早期反映子宫颈癌恶性进展及癌前病变，灵敏度及特异度高[5]，同时也弥补了TCT中主观因素导致的漏诊及误诊。细胞蜡块p16/Ki-67双染与病理活检有较高的符合率及准确性，是判断子宫颈病变恶性程度的良好指标，能够帮助临床医师对患者进行精细分层管理，进而实现早期干预[6]。

值得注意的是，在检测结果中，有57例活检病理检查结果阳性，经组织蜡块p16/Ki-67双染检测阳性者53例，经细胞蜡块p16/Ki-67双染检测阳性者59例。结果提示对于某些病例，细胞学标本相对组织活检具有一定的优势，该优势得益于细胞学标本取材方式的全面性及细胞蜡块制作方法的优化。通常宫颈液基细胞学标本取材时受检者取截石位，阴道镜下充分暴露子宫颈，将毛刷轻轻插入子宫颈通道，适度力量抵住采样器，按顺时针方向旋转5圈，完成后，将刷头放入保存瓶内漂洗。再运用成熟的细胞蜡块技术可最大程度地富集细胞量，使细胞形态完整、结构清晰，且可长期保存，并可有效防止脱片，提高实验的准确性[7]。而活检通常选择性地钳取肉眼可疑的病变组织，取材局限，尤其对于病变较少的病例，进一步切片进行免疫组化检测时，在蜡块修整和切片过程中极易将病变切除，导致免疫组化切片内已没有HE切片上表现的病变组织，免疫组化结果显示为阴性。

综上所述，细胞蜡块p16/Ki-67双染具有较高的灵敏性和特异性，对于标本量少的组织具有显著的诊断优势，给病理医师及患者带来极大的便利[8]，同时细胞蜡块p16/Ki-67双染还能减少不必要的阴道镜转诊和子宫颈活检，是一种可靠的子宫颈癌前病变标志物[9]，在子宫颈癌前病变筛查中具有极其重要的应用价值。