DRGs医保付费在医院管理中的应用研究

畅靖生　吴红

[摘 要]基于信息技术应用（疾病）诊断相关分类可以较为有效地解决不同诊断、不同类型、不同治疗方式患者所产生的医疗活动可比性难题，因而被广泛地应用于医院基础医疗资源建设当中。其在提高医院的诊疗效率，增强医院的诊疗水平，提高患者管理水平等方面发挥着不可替代的作用。但是现阶段，医院信息化水平、多种支付形式、医院管理等方面与DRGs之间存在矛盾，导致其应用效果并不显著。本文基于这一问题，以某医院为例，从医院管理的角度出发，结合相关的数据分析，并给出针对性的解决方案。

[关键词]医保付费;医院管理;DRGs

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.097

[中图分类号]R197.322[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2021）04-0-02

0     引 言

（疾病）诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRGs），

根据患者的年龄、性别、临床症状、疾病水平等要素，将病人划分为500～600个诊断相关组，最终确定患者疾病的支付金额。这是目前世界上较为先进的医疗支付方式。其对于加强医疗质量管理、缩短患者住院天数、优化医院公益性、减少诱导性支付等方面具有重要意义。2017年，国务院办公厅颁发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，指出要全面加强医保基金预算管理，在全国范围内逐步实行和推广DRGs付费，到2020年，基本实现所有医疗机构的全覆盖。2019年，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，对DRGs付费相关规定进行了详细的阐述，指明其基本原理、适用范围、数据要求、标准规范、分组原则、指标权重等内容，并且要求全国统一使用医保疾病诊断、医疗服务项目、药品、医保结算清单、医用耗材5项业务的编码，落实医保管理。此后，全国各省、市、自治区开始陆续在各大医院进行试点。同年，甘肃省积极响应国家号召，颁布《关于成立甘肃省DRG付费试点工作组的通知》，决定在全省范围内推广这一支付模式。本文以某医院为例，从医疗产出能力、医疗效率、安全水平的维度，探究其在医保支付和医院管理方面的作用，以解决目前存在的病案管理专业人员不足、医院信息化水平不足和多种支付方式所导致的矛盾问题。

1     DRGs医保付费在医院管理中应用流程

与传统的医保付费和医疗管理模式不同，DRGs是一种基于定量分析确定某项医疗工作所需要支付费用的模式。当医生给出患者确定的诊断结果后，医院会按照病種的具体管理路径表，进行下一步的诊疗工作。其具体的应用流程如下。

首先，确定DRGs权重。所涉及的每个DRGs权重指标，均需要客观地描述其所属的医疗服务价值。各个权重之间，所存在的差异值，能够较好地反映出医疗资源消耗的差异水平以及医院为患者服务强度的差异水平。结合目前的具体情况，以某医院为例，其DRGs主要将医疗、护理、药品、管理和医技5类业务在局部调整的基础上，作为权重指标。每一类业务，所需要支付的医疗费用占比，均为20%。如此一来，可以将医务人员的价值，充分地反映到这一权重当中。其次，确定病例组合指数。在DRGs权重值的基础上，对病例组合指数进行计算。主要用于反映患者的病情复杂程度、医疗资源的消耗程度等。医院收治的患者治疗难度越大，资源消耗水平越高，则病例组合指数就越高。其具体的计算公式为：病例组合指数（CMI）=

∑（该医院DRG权重×该医院该DRG的病例数）/该医院或该学科病例数。利用DRGs系统评价对医院服务管理水平进行评估，主要评估维度为能力、效率和安全，可以通过计算DRGs数量、总权重数、CMI值获得。

2     DRGs医保付费在医院管理中的作用探究

2.1   在医疗产出能力方面的作用

传统方式中所采用的医保付费，其构筑的医院管理指标主要是基于感染、合理用药、安全指数等多个方面，内容繁杂，且并不能够真实地反映出医院的医疗水平，也不利于医院的管理。而DRGs核心指标则可以有效解决这一问题。以医疗产出能力为例，由于其具有数据化的诊疗流程和规范，可以节约医疗资源，提高医疗产出的水平。

DRGs数据可以用于反映医院的医疗产出能力，DRGs组数可以用于反映医院治疗病例中所覆盖疾病的范围，并可以借此推断医院疾病的诊断范畴。在DRGs中，总权重可以充分反映出住院总产出情况，病例组合指数则可以反映出治疗病例的具体技术难度。以某医院为例，本文分别选择其2019年上半年（27 864例）和2018年上半年（26 539例）入DRGs分组的出院病例，作为对比分析对象。案例患者的选择标准为住院总天数低于60天，主要诊断记录符合编码标准，并与实际操作相符合。利用数据分析工具，综合各项指标，从产能角度对医保付费和医疗管理水平进行评价。分值计算采用综合计算法，指标按照“同类相乘，异类相加”的原则，计算得分，得分越高，表明综合考评结果越好。具体评分方法遵循DRGs相关规范，运用SPSS 22.0对数据进行处理，具体如表1。可以看出，基于DRGs医保付费，在提高医疗产出能力方面，具有重要的作用，通过分组治疗以及具象化流程，产出效能可以进一步提升。

2.2   在医疗效率方面的作用

基于DRGs医保付费和医疗管理情况下，其时间消耗指数可以用于反映治疗同类疾病消耗的时间情况;费用消耗指数反映治疗同类疾病花费的费用情况。与表1统计方式相同，通过对某医院2018年上半年和2019年上半年数据进行统计，可以发现，其在时间消耗指数和费用消耗指数均有所下降，而在各类效率指标方面，均有所提升。其中，各个科室的人组例次平均增长1.5%，单床DGRs权重平均增强20%左右，费用消耗指数平均降低2%左右，有效实现了资源优化。

2.3   在安全水平方面的作用

基于DRGs医保付费和医疗管理情况，其低风险病例死亡率可以用于反映临床上死亡风险较低病例的死亡率，高风险病例死亡率则可以反映急危重症病例未能抢救成功的概率。低风险组对应的病例病情并不危重，一旦低风险死亡率超过基准值，则提示临床或系统管理过程存在问题。高风险组的病例病情較严重，但是高风险死亡率超过基准值，则提示综合救治能力急需加强。因而，定期进行死亡病例分析可发现目前医疗质量以及医院管理等方面存在的问题，通过各科学的措施，将死亡率控制在合理范围。某医院现有的11个科室当中，无论是高风险死亡率还是低风险死亡率方面，整体上均有所下降。

3     DRGs医保付费在医院管理中应用策略

3.1   完善临床路径，落实DRGs付费方式

为了提高DRGs医保付费在医院管理当中的作用，其可以从目标管理的角度进行改善。首先，医院管理者要根据各部门具体的情况，制定宏观任务，督促其落实临床路径，同时允许各个部门决定其具体的实施方案，充分发挥出临床医务人员的自主创新能力，通过路径平台的搭建，实现工作流程、服务意识、医院管理、诊疗技术、设备器械、药物利用等方面的完善。其次，要借助于DRGs加强费用控制，给各个科室设定目标，结合各个科室目标的完成情况进行奖惩，保障医疗资源的有机整合，降低不必要成本，通过建立统一的疾病诊断分类定额支付标准，减少诱导性支付，降低医疗保险的管理难度和成本。最后，要做好成本核算工作，根据确定的DRGs支付标准结合医保应用情况进行费用结算，将其作为医疗质量评价的工具，通过临床路径的运用，引导医护人员全员参与。

3.2   完善绩效考核，落实评价管理

通过DRGs的应用，将其评价结果与绩效考核紧密地结合在一起，可以有效调动临床医务人员的工作积极性。同时，也可以为专业人才梯队的建设和引进奠定基础。其相关的分组指标、医疗费用指数、医疗效率指数、医疗安全指数等，均可以作为绩效考核的核心内容，以一定权重的形式，分配到每个科室当中，建立完善的评估量表，根据评估结果做出奖惩。

3.3   完善信息化建设，落实过程管理

对于医疗机构而言，医疗信息化的水平是医疗效率得以提升的关键因素，其不仅可以节约患者的治疗时间，还可以降低治疗成本，减少患者的经济负担。目前，某医院在信息化技术的应用上仍然存在诸多问题，所以其需要以DRGs为契机，规范流程，利用信息化工具，减少执行临床路径和DRGs成本控制的过程中人为因素造成的偏差，明确医疗职责，提升医疗效率。同时，建立健全电子病历系统，让看病更为便捷，利用网络和数据的互联互通功能为DRGs数据存储和数据交换提供便利，坚持“以患者为中心”的管理理念。

4     结 语

基于DRGs应用的相关研究，可以更为全面地了解诊治成本和医疗质量情况，做好医疗管理工作，提高医疗管理的水平和效率。本文以某医院DRGs应用情况为案例进行数据分析，提出合理的建议，以减轻患者的成本负担，为医疗管理提供借鉴。

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