广州市与部分试点城市的长期护理保险制度比较研究

2021-03-16李雅诗李建国

医学与社会 2021年3期

原彰，李雅诗，李建国

1 广州中医药大学经济与管理学院，广东广州，510006；2 广东省中医药健康服务与产业发展研究中心，广东广州，510006

近十几年来，我国老龄化速度不断加快，“未富先老”和家庭空巢化使得家庭老年护理功能弱化。国家统计局数据显示，2019年末我国65岁及以上人口达到1.76亿人，占总人口的12.6%[1]；《残疾人蓝皮书：中国残疾人事业发展报告(2019)》显示，我国现有残疾人8500多万，约占总人口数的6.1%[2]。长期护理保险是为因年老、伤残疾病或失智而需要长期照护的失能人员提供护理费用补偿的一种健康保险制度[3]。为了应对越来越严重的失能失智护理、老年护理等一系列社会问题，2016年6月发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选取15个城市作为试点城市；同时部分地区也根据文件精神和当地实际情况，开展省级试点工作，如北京市海淀区、济南市等地，各试点地区分别探索适合我国国情的长期护理保险制度[4]。

青岛市2012年、南通市2015年就先于国家开展了长期护理保险试点工作，取得显著效果，长护险制度较为完善。作为省级试点地区，北京市海淀区的长期护理保险试点完全由商业保险公司经办，该模式在目前我国长护险的试点中具有唯一性。2017年4月成都市进行了长期护理保险试点，在借鉴其经验的基础上，结合广州实际，广州市于同年7月31日出台了《广州市长期护理保险试行办法》，正式开展长期护理保险的试点工作。本研究对广州市与青岛市、南通市、成都市、北京市海淀区等地的长期护理保险政策进行比较，以发现广州市长期护理保险存在的不足，并借鉴其他试点城市经验，为广州市长期护理保险制度的完善提供参考。

1 广州市长期护理保险试点情况

1.1 资金支持力度大，享受待遇不受年龄限制

《广州市长期护理保险试行办法》显示，广州市长期护理保险参保范围为本市职工医疗保险的参保人，缴费标准为每人每年130元，从职工医保统筹基金中共划拨了8亿多元，用于建立长期护理保险基金。通过与部分长期护理保险试点城市对比发现，广州市长期护理保险筹资标准相对较高，如南通市、上饶市均为每人每年100元，齐齐哈尔市为每人每年60元，安庆市为每人每年30元。广州市对属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费及医疗护理费不设起付线，由长期护理保险基金按机构护理75%、居家护理90%的比例报销。

正常缴纳且享受职工医疗保险的长期护理保险参保人员不受年龄限制，出现长期失能的状况后，即可申请长期护理待遇。长期护理保险参保流程见图1。满足基本生活照料或医疗护理条件的，可享受长护服务。

1.2 采用服务给付形式，护理服务较为全面

广州长期护理保险采用服务给付的形式，即长护险提供的是护理服务，而不支付现金。这样能够确保资金的使用效率，避免由于支付现金而产生的骗保、隐瞒康复情况、挪用资金等一系列道德风险问题，真正做到把长护保险金用在需要长期护理的被保险人身上。

广州市长期护理保险提供的服务较为全面，包括基本生活照料项目和医疗护理服务项目2个大类，如基本生活照料项目涉及8个大项37个小项，包括环境安全、口服给药、排泄护理、卧床护理、失智护理等项目，甚至还专门设有心理慰藉项目，重视失能人员的自尊和情感需求，防止护理过程中虐待失能人员、强迫进食等情况的发生。医疗护理服务提供口腔护理、灌肠、鼻饲管置管、导尿、糖尿病足部护理等30个专业护理项目。

图1 长期护理保险参保流程

1.3 基本生活照料为主，长期护理保险边界清晰

《广州市长期护理保险试行办法》规定长护险采用机构护理、居家护理2种给付形式，鼓励采用居家护理。见表1。机构护理和居家护理以基本生活照料为主，医疗护理为辅。长期护理保险与社会医疗保险之间有明确的边界划分，即参保人员在住院、急诊留观期间不可同时享受长期护理保险待遇，有效避免了重复保障。

表1 广州市长期护理保险给付标准

1.4 长期护理机构遍布全市，且定期考核

广州市长期护理服务由社会医疗保险定点医疗机构、养老机构、社区居家养老服务机构及家庭服务机构提供。目前广州市已有101家长期护理定点机构，遍布全市各个区，大多数长护定点机构都能够同时提供基本生活照料和医疗护理，基本满足参保人对长期护理的需求。根据广州市政府发布的《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》，市医保经办机构对长护定点机构进行监督管理和日常巡查，每年对长护定点机构进行综合考核评分。考核程序包括发布通知、组织自评、承办初评、现场考核、综合评审、结果反馈6个步骤，考核结果分为优秀、良好、合格及不合格4个等次，每年考核结果由市医保经办机构向社会公布。

1.5 享受长期护理服务的人数快速增加

广州市自2017年8月长期护理保险试点实施至2018年9月30日,据广州市医保局公布数据显示，已有4087人享受了长护险待遇[5]；至2020年6月30日共有15236人接受了长期护理保险提供的服务，其中机构护理5945人、居家护理9291人，总体报销比率达到83.23%[6]，享受长期护理服务的人数增加了1倍，长期护理保险的试点工作取得了相当的成效。

2 广州市与其他试点地区长期护理保险的比较

对部分试点地区人力资源与社会保障局发布的《广州市长期护理保险试行办法》《青岛市长期护理保险试行办法》《南通市基本照护保险实施细则》《成都市长期护理保险制度试点方案》《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》进行整理，从参保范围、筹资来源、筹资标准、失能认定、给付形式、经办机构、基金管理7个方面对广州市与青岛市、成都市、南通市、北京市海淀区的长期护理保险制度进行比较分析。见表2。

表2 几个试点地区的长期护理保险比较

3 广州市长期护理保险试点工作的不足之处

3.1 参保范围偏窄

目前广州市长期护理保险的参保范围仅限于本市职工医疗保险的参保人员，而与青岛、南通这些长期护理保险试点起步较早的城市相比，广州没有将居民医疗保险的参保人员纳入参保范围。而北京市海淀区18周岁以上具有本区城乡户籍的居民(在校生除外)及在本行政区域内各类合法社会组织工作的具有本市户籍人员均可参保，参保以户为单位，其中享受生活困难补助人员、具有残疾证的残疾人可个人参保。可见，广州市长期护理保险的参保范围偏窄。

3.2 失能评定量表不够完善，评分等级缺乏细分

广州市长期护理保险关于护理级别的认定有些粗糙，如Barthel指数评定只有40分和60分2个等级。在不高于40分的重度失能人员中，评分15分和评分40分的失能人员享受同等的服务待遇，而在日常生活活动能力上两者有较大的差距，这就使得需要更多护理的人员无法得到更高级别的护理待遇，不必享受较高级别护理的人员却享受了高级别的护理待遇，导致本就紧缺的护理资源配置失当。通过与其他试点地区对比可以发现，青岛市只有失能三、四、五级的人员才能享受护理服务，只有等级为五级的失能人员且符合相关条件才能享受专护服务。成都市试点中对失能的认定把失能人员分为三级，40分及以下的重度失能人员又细分为三级。海淀区把失能人员分为三级，通过4个大项进行评定。

目前失能评定量表的问题不仅仅存在于广州，试点城市制定的失能评定量表大同小异，均为Barthel量表的各种变形，评分较为粗糙，并且评价体系主要靠访问式问卷的形式，受访者主观因素对量表评分影响较大。因此，进一步细分失能评定量表，能够提高长护资源的利用效率。

3.3 筹资模式单一，严重依赖医保基金

广州市虽然筹资标准较高，每人每年130元从医保账户划拨，但是筹资模式单一，没有专项财政补贴，也没有其他筹资渠道。青岛市资金筹集除了依托当地的基本医疗保险基金，财政还给予一定补贴[7]。成都市资金的筹集则是分为3块，即单位部分、个人部分、政府财政各承担相应比例，并接受社会捐助。南通市政府除了个人缴纳和医保基金筹集外，市财政还补助每人40元，该市还每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金专门用于充实照护保险基金。北京市海淀区的筹资来源于3个渠道，由个人、照护服务机构缴纳基金、政府财政补贴共同组成，以个人缴费为主，不同年龄段缴费不同：18-39岁，城镇籍缴费76元，农村籍缴费66元；40-59岁，城镇籍缴费83.6元，农村籍缴费73.6元；60岁及以上，城镇籍缴费91.2元，农村籍缴费81.2元；个人连续缴费不得低于15年，财政补贴不超过15年。这样能有效地平衡财政等各方的缴费压力，同时也增强了互助保险基金来源的稳定性。

3.4 商业保险公司参与度低，基金管理不够灵活

广州市长期护理保险试点中商业保险公司仅仅承担召集长期护理机构评估委员会、认定机构资质等工作，在经办其他工作和长护基金管理方面均没有发挥作用。

青岛市为了更好地提高经办管理服务和加强医保基金风险管控，2015年7月通过政府公开招标，让商业保险公司参与长护险的资格认定核查、费用审核、资金结算和支付、风险系统性排查、对定点机构评估等工作[8]。南通市则是通过委托商业保险公司参与受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务，政府进行监督管理[9]。成都市将部分经办业务和失能评定业务一并委托给商业保险公司处理，使其发挥较大作用。北京市海淀区则完全由商业保险公司作为长期护理保险的经办机构，商业保险公司既要参与经办业务，也间接参与服务业务，甚至一定程度地自负盈亏，政府仅进行监管和指导。因此，提高商业保险公司的参与度，可以使广州市长期护理保险经办人手不够的问题得到较好的解决。

广州市长期护理保险基金由社保基金预算单独管理，但社保基金投资范围比较狭窄，收益率不高。随着长期护理需求的增长，长期护理保险基金一旦出现缺口，压力就会转向医保基金，而我国医保基金近年来压力已经越来越大，非常不利于长期护理保险的可持续发展。商业保险公司在保险基金的投资和管理方面具有丰富的经验，盈利能力较强，北京市海淀区由商业保险公司管理长期护理保险基金的模式值得其他试点地区借鉴。

3.5 社区护理缺乏，服务形式需多样化

根据广州市政府发布的《长护定点机构名单》统计，广州市长期护理定点服务机构共201家，其中养老机构115家、家庭服务机构30家、社区居家养老服务机构9家、医疗机构47家。可以看出广州市长期护理目前更多的是依靠养老机构来进行机构护理，而能提供居家护理的机构较少，社区并没有在长期护理中发挥重要作用。随着老龄化进一步加重，依靠机构护理则会出现机构人手不够、一床难求等供给方面的问题。而轻度、中度失能人员及具有相当自理能力的老人，由于失能程度不高或家里有人照护可以在家接受护理服务，如日间照料、每周几日或每日2-3小时的护理服务等。通过居家、社区护理的方式，一方面减少机构护理的供给压力，节约护理资源；另一方面失能人员生活在熟悉的环境中，生活习惯得以满足，更利于其身心健康。同时可以动员邻居、朋友、志愿者等多种力量参与社区护理。

青岛市通过专护、院护、家护、巡护的护理模式，使不同等级的人群享受不同的服务，并且积极探索建立社区嵌入式小型微型连锁护理服务机构及志愿者“时间银行”模式。将小规模、多功能的养老机构嵌入社区内，重点为社区内失能、失智和高龄独居老人提供涵盖机构专业护理、社区日间照料和居家上门服务的一站式服务。“时间银行”模式即志愿者为失能人员提供护理服务的时间被储存，等将来志愿者本人或家人出现失能需要长期护理服务时，可以兑换同等的护理时间。成都市把具有照护能力的家属、亲戚、邻居及其他愿意提供照护服务的个人作为个体服务人员，通过免费技能培训提供居家照护，接受长护经办机构的监督并给予护理工资。北京市海淀区采用社区日间照料和社区康复护理的方法，即亲属白天上班期间，护理人员可以到已开办社区日间照料的机构，晚间返回家中，社区照料机构对老人开展日常生活功能康复与训练。还有亲情家庭互助服务，依靠家庭成员或邻里开展照护和亲情服务等，实现社区护理的多样化，解决参保家庭的不同需求。

4 完善广州市长期护理保险制度的建议

4.1 扩大长期护理保险的参保范围

广州市长期护理保险应进一步扩大参保范围，逐步将居民医保的参保人也纳入长期护理保险的保障范围，一方面满足保险大数法则的需要，另一方面也使更多公众能够享受到长期护理保险的好处[10]。

4.2 完善失能评定量表

失能评定量表在长期护理保险中发挥着重要的作用，是后续各项护理服务实施的前提[11]。广州市应对长期护理保险失能等级评估参数表进行修订，从感知能力、认知能力、行为能力和特殊护理项目4个方面对失能等级进行评定。评定等级和内容要更加细化，评价体系更为全面，增加对所需护理项目细致症状的表述，即根据表现出的客观症状进行失能评定，这样的评定结果客观性更强，更符合被保险人的护理需求[12]。因此，广州市在借鉴国内外失能评定量表经验的基础上，应尽快制定出本土化、科学细分的失能评定量表。

4.3 扩大筹资渠道

扩大广州市长期护理保险的筹资渠道，建立“医保基金+个人缴费+单位缴费+市财政补贴”的筹资模式，四部分各自承担一定比例，改变单纯依靠医保基金的筹资模式。同时充分利用医疗保险基金的结余部分，可以把结余资金的部分用来充实长期护理保险基金。

注重社会其他资金的筹集，如通过公益福利彩票划拨一定资金、个人及企业单位的捐助、照护服务机构养老服务互助基金等，政府也可以设计长期护理保险的缴纳捐助与税收优惠相结合的政策[13]。

4.4 充分发挥商业保险公司在长期护理保险经办中的作用

广州市可以让商业保险公司参与长期护理保险的宣传、失能评定、承保、费用审核、资金结算和支付、稽核调查、信息系统建设与维护等诸多经办环节。利用商业保险公司已有的经营网络、服务平台、技术人员等资源，减少重复投入，提高现有资源的使用效率，降低运营成本；使政府经办机构从繁琐的事务工作中解脱出来，能更专心地做好监管、制度的完善与优化等工作，减轻政府压力[14]。还能利用商业保险公司在风险控制和承保理赔的丰富经验，严格把关，降低长期护理保险的道德风险[15]。

商业保险公司，尤其是寿险和健康险公司有丰富的保险基金投资和管理经验，商保基金收益率远高于社保基金收益率。由保险公司参与管理长护险基金，可提高基金收益和使用效率，减轻随着老龄化加快、长护险赔付率提高而导致医保基金压力过大的问题[16]。

发展商业长期护理保险作为补充。2019年12月30日李克强总理主持召开的国务院常务会议，明确提出了加快发展商业长期护理保险的要求。广州市应积极引导本市商业保险公司开发长期护理商业保险产品、企业护理年金等长期护理保险附加产品，进一步完善长期护理保险的层次结构，满足不同人群对于长期护理的需要。