锁定加压钩板治疗第5跖骨基底部骨折疗效及对患者足功能的影响

陈 杰，曹常松，赵亮亮

(郑州市骨科医院下肢骨科，河南 郑州 450000)

第5跖骨基底部骨折是临床上常见的足部骨折类型之一，约占全部跖骨骨折的70%。其是由于踝关节强力内翻所造成的，常伴随踝关节外侧副韧带受损，由腓侧短肌肌腱应力引发基底部撕脱[1]。骰骨与第5跖骨基底部是第5趾跗关节的重要组成部分，共同参与形成了Lisfranc外侧柱，并构成足外侧纵弓，对足部运动具有重要意义。如第5跖骨基底部骨折未得到良好治疗，可能会引发足底负重分布的改变，造成骨折部位畸形、畸形愈合等，最终导致足部运动能力下降。目前治疗该疾病多采用手术治疗，如空心螺钉、克氏针、锁定加压钩板等，而对于粉碎性骨折和移位显著的患者，空心螺钉和克氏针难以恢复第5跖骨近端解剖结构，易造成生物力学改变[2]。鉴于此，本研究观察锁定加压钩板治疗例第5跖骨基底部骨折患者的疗效及对患者足功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2020年10月期间于我科接受治疗的第5跖骨基底部骨折患者89例作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组44例，其中男性28例，女性16例；年龄22～59岁，平均(40.51±6.17)岁；病程1～7 d，平均(4.00±1.02)d；左侧23例，右侧21例；致伤原因中，14例为摔伤，9例为交通事故，21例为运动伤。观察组45例，其中男性27例，女性18例；年龄23～59岁，平均(41.02±6.21)岁；病程2～8 d，平均(5.03±1.04)d；左侧22例，右侧23例；致伤原因中，17例为摔伤，10例为交通事故，18例为运动伤。在两组患者上述一般资料比较中均未发现存在统计学差异(均P>0.05)。病例纳入标准：符合第5跖骨基底部骨折诊断标准[3]；具备手术指征，经X线检查骨折移位大于1 cm；新鲜骨折；所有患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：合并骨质疏松、关节炎、全身慢性疾病；骨折部位伴有感染；患处具有陈旧伤；开放性骨折。

1.2 治疗方法 两组患者均使用硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者处于仰卧位，麻醉药效起效后，在大腿根部绑上止血带，并铺巾、消毒。均采用第5跖骨外侧进行入路，在第5跖骨粗隆部位与第5跖骨干外缘平行处做2 cm纵行切口，依次切开皮肤和皮下组织，充分显露骨折断端，足置于中立位。

1.2.1 对照组：给予常规空心钉固定。在直视作用下将骨折断端复位，使用复位钳进行临时固定。在第5跖骨粗隆部位采用直径1.2 mm导针穿过骨折线至对侧骨质皮，通过C臂机透视足部斜、正位，明确骨折部位复位良好后，采用直径3.0 mm空心钉沿着导针方向放置，空心钉穿过骨皮质2 mm。随后拔除导针，松开止血带，止血后缝合伤口。

1.2.2 观察组：给予锁定加压钩板治疗。在直视下清理骨折断端，使用巾钳钳夹进行复位。采用多枚直径1.0 mm克氏针对骨折近远端和粉碎骨块进行临时固定。在C臂机透视下获取解剖复位，关节面平整后采用锁定加压钩板放置于第5跖骨基底部外侧，在跖骨粗隆位置使用接骨板近端的尖钩将其抓持住，使用1枚螺钉放置于滑动孔内将接骨板固定，使跖骨基底部与锁定加压钩板充分贴附，再使用多枚锁定螺钉固定接骨板。通过透视观察骨折位置，取出克氏针。针对粉碎性骨块，保留克氏针，缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[4]：根据美国足踝外科协会(AOFAS)评分进行评估。分数低于70分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优。比较两组优良率，并详细记录两组患者足趾畸形和畸形修整情况。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。畸形与畸形修整率=(足趾畸形+畸形修整)例数/总例数×100%。

1.3.2 围手术期指标：比较两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间。

1.3.3 足功能指标：手术前和术后1个月采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分和美国足踝外科协会(AOFAS)评分进行评估并在两组间进行比较。VAS量表总分10分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。AOFAS量表包含反常步态、前后足活动、地面步行等8个维度，总分100分，分数越高表示足功能越好。

1.3.4 术后并发症情况：对比两组患者术后骨折畸形、创伤性关节炎、再骨折并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组优良率高于对照组，畸形与畸形修整率低于对照组(χ2=7.5363、5.4180，均P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者围手术期指标比较 见表2。观察组患者住院时间、骨折愈合时间以及完全负重时间均短于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.3 两组患者手术前后VAS、AOFAS评分比较 见表3。手术前，两组患者VAS、AOFAS评分比较均无统计学差异(均P>0.05)。手术后1个月，观察组患者VAS评分低于术前，AOFAS评分高于术前(均P<0.05)；观察组患者VAS评分低于对照组，AOFAS评分高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者手术前后VAS、AOFAS评分比较(分)

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后发生骨折畸形0例，创伤性关节炎2例，再骨折0例，并发症发生率4.44%。对照组术后发生骨折畸形2例，创伤性关节炎3例，再骨折3例，并发症发生率18.18%。两组患者术后并发症发生情况比较，差异有统计学意义(χ2=4.2095，P=0.0402)。

3 讨 论

第5跖骨基底部骨折主要是由于后足受到间接暴力产生内翻，重心转移至跖骨外侧，造成腓骨短肌肌腱紧张，引起第5跖骨基底部被撕脱，骨折块向后方位移，且伴随前中足跖强力，进而引发关节面骨折[5]。第5跖骨是足外侧柱的重要构成部分，也是外侧横弓、纵弓的组成部分，在保持中足负重缓冲、侧方平衡和应力传导等方面发挥重要作用，因此,第5跖骨承受的主要应力为扭转、负重，同时可维持足部稳定度。第5跖骨基底部附着3条肌腱——跖骨近端尖部附有跖筋膜外侧束，腓骨肌附在背部，腓骨短肌终于粗隆部外侧。3条肌腱对跖骨基底部可产生持续性牵拉作用，当受暴力作用时，骨折骨块难以复位，使患者足部运动能力下降，延缓愈合[6-7]。

第5跖骨基底部的血液供应主要来自于周围的滋养动脉。该部位骨折后，血管损伤和肌腱牵拉等因素易造成骨折端血液循环差，进而导致延迟愈合、不愈合等相关并发症。空心钉固定是治疗第5跖骨基底部骨折的常用手术方案，具有创伤性小、对骨折端血运影响小、充分加压等特征；手术时采用1.2 mm导针临时固定，出血较少，避免踝关节受损，利于提高空心钉固定的强度和稳定性；在C臂机透视下采用钳夹确定骨折复位，可避免骨折加压不足或过度；将空心钉放于含有松质骨的骨髓腔内，可充分避免内固定退出现象发生[8-9]。但其还存在较多弊端：当骨折块分裂成多块或骨折块较小时，使用空心钉固定缺乏抗扭转、旋转阻力，易出现骨折块断裂、退钉、移位等现象，进而导致畸形愈合、伤口愈合不良，使术后畸形与畸形修整率上升；空心钉帽会引发局部不适感，使腓肠跖骨外侧神经被激活，造成腓骨短肌肌腱断裂，进而诱发创伤性关节炎、切口感染等并发症，延长患者住院时间和骨折愈合时间[10]。本研究中，对照组采用常规空心钉固定可对骨折断端起到充分加压作用，不干扰周围组织血运，但不适用于骨折块小的患者，易引发进一步骨块断裂，足功能改善效果不理想。

本研究显示，观察组患者住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间、VAS评分、AOFAS评分、畸形与畸形修整率均优于对照组，提示经锁定加压钩板治疗可缩短患者住院时间，加快骨折愈合和完全负重时间，降低畸形发生率，促进足功能恢复。锁定加压钩板具有锁定加压、张应力良好、弯曲应力、抗扭转应力的作用，可有效固定骨折断端。使用锁定加压钩板固定，无需在手术中进行塑形，可充分与第5跖骨基底部骨面贴附，同时可利用该接骨板形状帮助患者骨折部位得以复位[11-12]。锁定加压钩板近端具有2个尖钩可与基底部粗隆结节紧扣，采用锁定螺钉放于接骨板滑动孔内可促进骨折端与骨板相贴附，轻微移动锁定加压钩板可有效对骨折端进行加压控制，对骨质疏松性或粉碎性骨折起到把持和支撑作用，进而促进第5跖骨基底部愈合，加快骨折愈合速度，缩短患者住院时间。锁定加压钩板通过稳定固定和牢固加压共同作用，可有效降低关节粘连程度，无需术后进行制动，在术后3～4 d有利于患者足趾、踝关节等部位进行主动功能锻炼，再加上骨折愈合较快，可确保患者锻炼质量，进而缩短完全负重时间，降低畸形与畸形修整率，促进足功能恢复[13-14]。本研究结果显示，观察组患者优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组。采用锁定加压钩板进行内固定可外侧支撑骨折部位，远端2尖钩可抓取小骨块或粉碎骨块并使其稳定，从而获得良好的骨折复位，降低骨折畸形、再骨折等术后并发症发生率，提高临床疗效[15-16]。

综上所述，锁定加压钩板治疗第5跖骨基底部骨折，可显著缩短患者住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间，改善足功能，降低畸形与畸形修整率和术后并发症发生率，提高临床疗效。但本研究尚存不足之处，样本量相对较少，未分析骨密度等潜在因素，随访时间较短，未来研究应充分考虑这些潜在因素，扩大样本量，延长随访时间，增加对远期疗效的观察。