老年冠心病合并衰弱患者的心脏结构和功能的变化

宋 雨,李 耘,张亚欣,刘 盼,李诗洁,马丽娜

(首都医科大学宣武医院老年医学科,北京 100053;*通讯作者,E-mail:malina0883@126.com)

冠心病是导致老年人死亡的常见心血管疾病,年龄是影响病情进展的重要因素[1]。衰弱与增龄密切相关,是一种常见的老年综合征,表现为机体生理储备功能下降、对应激反应的脆性增加的一种身体状态,可以预测未来出现跌倒、失能、住院及死亡等不良事件[2],而衰弱亦是造成冠心病死亡的危险因素[3]。冠心病进展可出现不同程度的心脏收缩功能和/或舒张功能障碍,直接影响患者的躯体活动能力及生活质量并可能与衰弱相关,但是目前尚缺乏针对冠心病合并衰弱患者的心功能状态评估的相关研究。本研究拟初步探讨住院老年冠心病合并衰弱患者心脏功能及心脏结构情况。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

连续纳入2017年12月至2020年1月于首都医科大学宣武医院老年医学科住院,年龄≥60岁诊断为稳定性冠心病的患者[4],患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:①拒绝或不能配合衰弱评估;②纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级;③病情不稳定,合并急性冠脉综合征;④合并严重膝关节或髋关节骨关节炎、腰椎管狭窄、帕金森病或帕金森综合征等疾病患者;⑤超声心动图等心脏功能资料不完整的患者。共纳入121例患者,其中男性79例(65.3%),女性42例(34.7%),平均年龄(76.0±9.8)岁,范围60-97岁。

1.2 研究方法

1.2.1 临床基本资料收集 记录患者一般情况,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、平均动脉压、24 h平均心率(通过24 h动态心电图评估)、冠心病及合并基础疾病情况,计算Charlson共病指数,通过Barthel指数评估患者日常生活能力(ADL评分)。

1.2.2 衰弱及肌肉功能评估 由经过老年综合评估规范培训的专业医师进行。手握力(kg)的测定采用优势手测量2次握力并取最大值。步速的测定通过日常行走速度4 m距离,记录时间并计算步速(m/s)。其他肌肉功能评估测试包括:5次起坐试验、3 m起立-行走试验。衰弱的诊断采取Fried衰弱表型[1],即包括体重下降、疲乏、步速减低、握力下降及日常活动减少5个主要内容,符合三项或以上判定为衰弱。

1.2.3 心脏功能及心脏结构评估 ①纽约心脏协会(NYHA)心功能分级。②血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP):于清晨空腹抽取患者肘静脉血液2 ml EDTA抗凝,应用日本三菱公司PATHFAST化学发光免疫分析仪,通过化学发光酶联免疫法定量测定。③超声心动图:由专业超声心动图医师应用美国飞利浦公司iE33型彩色多普勒超声诊断仪进行测量,根据美国超声心动图学会(ASE)的成人心腔定量评估指南[5]进行心脏相关指标测定,心功能指标包括心输出量(CO)并计算心指数(CI)、每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)、左室缩短分数(LVFS)、二尖瓣舒张期E峰和A峰血流速度及E/A比值。心脏结构相关指标包括左房内径(前后径)、左室舒张末期内径、左室流出道内径、主动脉窦部内径、右室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度。根据ASE指南[5]计算左心室心肌质量(LVM)及左心室心肌质量指数(LVMI),以男性LVMI>115 g/m2、女性LVMI>95 g/m2为左室肥厚标准。

1.3 统计分析

应用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示,非正态分布计量资料采用M(Q1,Q3)表示,计数资料用率表示。组间比较计量资料采用独立样本t检验或秩和检验,计数资料应用χ2检验。对老年冠心病合并衰弱的相关影响指标进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年冠心病合并衰弱的一般情况

121例老年冠心病患者中,根据Fried衰弱表型评估,其中衰弱26例(21.5%),非衰弱95例(78.5%)。与非衰弱的患者相比,衰弱患者年龄更大,共病程度更高,日常生活能力更差,包括手握力、步速、5次起坐试验、3 m起立-行走试验等指标评估的肌肉功能更差、舒张压及平均动脉压更低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。其临床特征比较见表1。

表1 老年冠心病患者衰弱与非衰弱的临床特征比较

2.2 老年冠心病合并衰弱的心脏功能及心脏结构指标比较

老年冠心病合并衰弱患者的心功能NYHA Ⅲ级的比例更高,通过超声心动图测定的CO、SV、LVEF更低,二尖瓣E/A比值更低,左房内径更大,NT-proBNP水平更高,差异均具有统计学意义(P<0.05)。衰弱患者的LVM、LVMI偏低,合并左心室肥厚的比例偏小,但差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 老年冠心病患者衰弱与非衰弱的心脏功能及结构指标比较

2.3 老年冠心病合并衰弱的心脏功能及结构指标影响因素分析

将单因素分析中与冠心病合并衰弱相关的心脏功能及心脏结构因素进一步进行多因素Logistic回归,经年龄、性别校正,结果显示:增龄、左房内径增大是老年冠心病合并衰弱的独立危险因素,而较大的每搏输出量是独立保护因素(见表3)。

表3 通过心脏功能及结构指标评估老年冠心病合并衰弱的多因素Logistic回归

3 讨论

目前全球人口老龄化趋势已愈加明显,心血管疾病是影响老年人群生命健康和生活质量的首要病因[6]。衰弱在老年冠心病中患病率较高,国外文献报道患病率在10%-60%[7],国内报道的患病率为23%[8],本研究结果显示患病率为21.5%,与国内外研究结果相似。衰弱在老年心血管疾病的病情预测及预后评估中起重要作用,是急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心力衰竭等死亡、再入院等不良事件的危险因素[3,9,10]。即便已经接受PCI治疗,衰弱仍可显著增加患者未来死亡风险[11]。但是目前国内实际临床工作中,除了老年医学专业医师,其他学科对于衰弱等老年综合评估还不具备普遍性,且针对冠心病合并衰弱的心脏功能评估研究较少,应进一步探索研究冠心病合并衰弱的临床特点及心脏功能相关指标对衰弱的预测作用,及时发现具有不良预后的患者并及早干预以改善临床结局。

超声心动图是目前最佳的无创性评估心脏结构及心功能的方法。Leibowitz等[12]对高龄老年人进行超声心动图检查发现衰弱患者射血分数显著低于非衰弱患者,且LVMI及左房容积指数(LAVI)增加,提示心脏收缩功能及心脏结构变化与老年人衰弱相关。Nadruz等[13]发现反映心脏收缩功能的总体纵向应变(GLS)降低可以预测衰弱,而LVEF无法预测衰弱。由于大部分心功能不全患者表现为射血分数保留的心衰(HFpEF),因此LVEF可能不是预测衰弱的最佳方法。本研究也显示LVEF并非预测衰弱的独立影响因素,而SV是衰弱的独立预测因子。有学者[14]对年龄≥65岁的老年患者进行超声心动图及衰弱表型评估,结果显示每搏输出量增加(每5 ml)是衰弱的独立保护因素(OR=0.87),左房容积增大(每5 ml)是衰弱的独立危险因素(OR=1.06),提示心脏功能及结构指标可以预测衰弱。但是上述研究并非针对老年冠心病患者。

心脏结构及心功能改变导致衰弱的原因尚不明确。高龄老年人的心脏超声特点为左房增大、LVMI升高[15],心脏收缩功能与日常活动能力相关,通过ADL评定为生活依赖的老年人LVEF更低[16],提示年龄对于心脏功能及结构变化具有重要意义,且心脏功能减退会造成活动能力下降,导致衰弱的发生。此外冠心病本身也可导致心功能不全及心脏重塑,且年龄是影响冠心病进展的重要因素[1],因此年龄可能是造成冠心病患者衰弱和心功能下降、心脏结构改变的共同内在因素。此外,炎症反应是造成衰弱和冠状动脉粥样硬化疾病的共同机制,二者中均发现白细胞介素6、C反应蛋白等炎症生物标记物升高[7]。中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)和红细胞分布宽度(RDW)是炎症反应的生物标记物,有研究报告通过NLR及RDW可以预测老年冠心病合并衰弱[17]。免疫细胞和细胞因子导致的炎症反应对动脉管壁产生促动脉粥样硬化作用,同时也影响细胞衰老以促进衰弱的发生。此外动物模型中发现老年衰弱小鼠的左心房纤维化程度增强,可能是由于基质金属蛋白酶(MMP)及金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)表达变化引起心肌细胞外基质改变造成心房重塑[18],也进一步提示衰弱与心脏结构、功能的关联。

本研究发现老年冠心病合并衰弱患者共病程度更高,应考虑到其他系统器官的病变与衰弱及心功能变化是否相关。一项研究针对社区3 991名老年人对包括心脏在内的6个器官系统进行了统一评估,发现衰弱与左室肥厚、GLS、LAVI等心脏功能指标关联性最大[13]。另有学者在肝硬化拟行肝移植的患者进行心脏功能评估,发现与衰弱相关性最大的指标为左房内径增大[19],进一步验证了心脏功能及结构指标的异常可以预测衰弱,且独立于其他器官功能。

本研究证实冠心病合并衰弱的老年患者亦存在上述心脏功能及结构改变特点,但衰弱患者LVM、LVMI偏低,差异无统计学意义,可能与样本量偏小有关。本研究仅为单中心研究,纳入病例数偏少,未进行随访。但本研究采用临床常用的超声心动图参数,且其对于预测冠心病合并衰弱有一定临床意义,未来可进行更大规模的多中心研究探讨心血管系统与衰弱的相关性。