跨理论模型对淋巴瘤患者化疗间歇期血象监测依从性的干预研究

张靓艳 严寒冰 周枫萍

[摘要] 目的 探讨跨理论模型干预模式对淋巴瘤患者化疗间歇期血象监测依从性的影响。 方法 遴选2018年3月至2019年3月来本科室已接受过化疗的淋巴瘤患者60例，采用随机数字表法分为對照组和实验组各30例。对照组出院后予常规护理随访，实验组结合跨理论模型干预，即依据患者的不同行为特征进行分期并实施相应的推荐措施。两组患者化疗间歇期均予一周一次电话或微信随访，每例患者共观察5个化疗间歇期，比较该理论对患者血象监测的次数、血象监测主客观因素及住院时间的影响。 结果 干预后实验组化疗间歇期血象监测主客观因素评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;干预后血象监测次数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;总住院时间实验组短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 跨理论模型可有效提高淋巴瘤患者化疗间歇期血象监测依从性，降低总住院时间。

[关键词] 跨理论模型;化疗间歇期;淋巴瘤;血象监测依从性

[Abstract] Objective To investigate the effect of transtheoretical model intervention on the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy. Methods A total of 60 patients with lymphoma who had received chemotherapy in our department from March 2018 to March 2019 were selected. They were randomly divided into the control group and the experimental group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing and follow-up after discharge， and the experimental group was given routine nursing and follow-up combined with transtheoretical model intervention. Namely， according to the different behavioral characteristics of patients， staging was carried out and the corresponding recommended measures were implemented. Both groups of patients were followed up by phone or WeChat once a week at the intermission of the chemotherapy. Each patient was observed for a total of five intermissions of chemotherapy. The effects of this theory on frequency of hemogram monitoring for the patients， the subjective and objective factors of hemogram monitoring， and hospitalization time were compared. Results The scores of subjective and objective factors of hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy in the experimental group after intervention were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. After intervention， the frequency of hemogram monitoring was more than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total hospitalization time in the experimental group were shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The transtheoretical model can effectively improve the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy， and reduce the total hospitalization time.

[Key words] Transtheoretical model; Intermission of chemotherapy; Lymphoma; Compliance of hemogram monitoring

恶性淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一，其主要的治疗手段是化疗[1]。化疗间歇期是指2次化疗周期间的相隔时间，一般为2～3周，化疗间歇期血象的监测，能及时做到对化疗并发症的早发现、早处理，以保证患者能顺利完成化疗，进而提高患者的生活质量[2]。而梁冠冕等[3]对314例肿瘤患者调查发现血象监测的依从性仍处于中等水平，如何有效提高血象监测依从性迫在眉睫。跨理论模型（The transtheoretical model of Change，TTM）也称行为分阶段转变理论模型，是在综合多种心理学主流理论基础上形成的一种系统研究个体行为改变的方法，其在健康行为改变领域的应用极为成功[4]。TTM描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程[5]。本研究构建TTM各期干预模型，对所处不同行为改变期的患者采取不同的干预措施，帮助淋巴瘤患者化疗间歇期实行规律的血象监测，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遴选2018年3月至2019年3月病理诊断为淋巴瘤，在我院接受一次以上化学治疗的患者60例，采用随机数字表法将分成对照组和实验组各30例。纳入标准：①病理确诊为淋巴瘤的患者;②年龄在18岁以上，小于75岁者;③能够与调查者进行有效沟通;④无其他的恶性肿瘤或严重的疾病。排除标准：①既往有精神病史或严重意识及认识障碍;②患者为自费者。本项研究获我院医学伦理委员会批准，伦理号：SL-KYSB-NBEY-2019-088-01。患者或家属签署知情同意，可以开展。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用医院常规护理方法，在入院、住院期间和出院后分别进行疾病的健康宣教及出院指导。在出院后1、2、3周接受由2名专科护士采用电话或者微信等调查方式收集数据及干预，选择患者方便的时间进行，时长10 min。随访内容包括：血象检测情况、血象指标、有无发热、腹泻、皮肤炎症等并发症情况、口服或注射升白药物情况。每例患者共观察5个化疗间歇期，化疗间歇期血象监测≥3次视为完全依从，1～2次为部分依从，0次为完全不依从。

1.2.2 实验组  除以上常规护理外，宣教过程中判断患者处于TTM变化阶段的哪个期并予以相应的干预。TTM的分期、各期心理需求变化见表2。

各分期具体干预措施如下：（1）医护共同教育（意图前期）：医护共同对患者进行宣教，提供淋巴瘤的疾病知识手册，制作淋巴瘤相关展板放置在病区宣传窗中，制作统一出院宣教内容，督促其出院后至少1周1次血象复查及化疗间歇期需要注意的各项事宜：①关于骨髓抑制：化疗后第7～10天是常见的低细胞期，需每2～3天复查血常规，一旦白细胞<2×109/L，中性粒细胞<1×109/L，或有其他并发症出现如极度乏力、发热、咳嗽、胸闷，可能存在感染，请及时联系主管医生。②离院期间日常观察：每日测体温，若有发热、咳嗽、胸闷，可能存在感染，需要及时就诊，必要时行胸部CT检测。③乙肝表面抗原阳性或核心抗原阳性的患者，医生配给的恩替卡韦1片，1次/d，需要长期服用，一直服用到化疗结束1年后，并在肝病科医生的指导下考虑停药。（2）案例分享（意图期）：将未按医嘱监测血象造成Ⅲ度或Ⅳ度骨髓抑制，或因发热感染而致非计划入院的病例，个别因严重骨髓抑制影响整个化疗进程而致生命危险的病例均做成病案通过微信的形式，若无微信可通过口述的形式分享给患者。将不遵医嘱进行血象监测的危害告知，让其从思想上引起重视。增加微信群互动，评选优秀规律血象检测患者，树立榜样形象。（3）制订具体血象检测计划（准备阶段）：根据患者情况制订血象检测计划，具体如下：分别予出院后1、2、3周检测1次，若发现白细胞进行性的降低，则隔日检测1次，并通过微信或电话的形式上报至本课题组成员，指导患者进一步的诊疗。宣教内容的重点为本科自制的《淋巴瘤化疗间歇期患者随访手册》，内容包括化疗后常见的不良反应如极度乏力、发热、咳嗽、胸闷，骨髓抑制程度分期：Ⅰ度[白细胞（3～3.9）×109/L，粒细胞（1.5～1.9）×109/L，血小板（75～90）×109/L，血红蛋白（9.5～10.9）g/L]、Ⅱ度[白细胞（2.0～2.9）×109/L，粒细胞（1.0～1.4）×109/L，血小板（50～74）×109/L，血红蛋白（8～9.4）g/L]、Ⅲ度[白细胞（1.0～1.9）×109/L，粒细胞（0.5～0.9）×109/L，血小板（25～49）×109/L，血红蛋白（6.5～7.9）g/L]、Ⅳ度（白细胞<1.0×109/L，粒细胞<0.5×109/L，血小板<25×109/L，血红蛋白<6.5 g/L）。（4）血象监测单的自我管理（行动期）：建立血象监测登记档案，使用微信患者可通过微信上传当日监测的血象结果，年老文化水平差的患者可以在下次入院时携带相关的血象监测单入院，由课题组成员登记监测次数和血象结果。（5）支持鼓励（维持期）：对于规律血象监测的患者，一周一次电话或微信随访，肯定其规律血象监测带来的益处，病友之间互相交流，提高疾病治疗的信心，树立榜样形象。

1.2.3 质量监控  研究小组每月召开质量控制会议，总结归纳本阶段干预中碰到的问题，并讨论解决方案，同时统计本月两组患者血象监测次数及住院时间。2名专科护士在量表测评前进行培训，学习使用量表需要注意的规范，并进行一致性检测，以确保评估准确性及一致性。研究人员均行TTM理论学习，通过考核，确保干预的一致性。

1.3 觀察指标及评价标准

1.3.1 化疗间歇期血象监测主客观因素调查表  此表经过相关的护理专家论证、修改、评定，信度选用Cronbach's α系数评价，确定调查条目的内在一致性，问卷的Cronbach's α系数为0.825。该表有15个条目，包括行为依从性、认知依从性、外来支持3个维度。每个条目有3个选项，即完全不做、不完全做、完全按时做，分别赋予1、2、3分，总分45分，得分率（实际得分/总分×100%）越高说明患者依从性水平越好。干预前发放问卷60份由患者入组时收集，回收为60份，回收率为100%，有效率为100%。每例患者5个化疗周期结束后发放问卷1分，共发放60份，回收率为100%，有效率为100%。

1.3.2 化疗间歇期血象监测依从性等级评定标准  每个化疗间歇期血象监测≥3次视为完全依从，1～2次为部分依从，0次为完全不依从。

1.4 统计学方法

使用Excel软件进行数据双人录入。所收集的数据用SPSS 21.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验、组内比较采用两配对样本t检验，等级资料或者不符合正态分布计量资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血象监测主客观因素问卷得分比较

两组患者干预前血象监测主客观因素得分无统计学差异（P>0.05），干预后得分均有不同程度提高，差异有统计学意义（P<0.01），但实验组得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.2 两组总住院时间比较

实验组总住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.3 两组血象检测次数比较

干预后实验组血象监测次数大于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

3讨论

3.1 运用TTM可以提高患者的自我效能

常规的健康宣教以宣教为主，以掌握宣教的內容为主要目的，无关乎患者的行为管理能力及行为变化的过程。而TTM在健康行为改变的应用上，提供了一种有效的评估过程，了解行为改变者目前所处的行为变化阶段及心理需求，提供与其变化阶段相匹配的行为干预方法，以决定介入的策略来促进行为改变的发生[6]。它作为综合性和一体化的心理学研究方法，近年来在健康行为领域的应用极为成功，被引证为过去十年中最重要的健康促进模式之一[7]。TTM最初被应用于戒烟的干预过程，随着相关研究的深入，文献报道跨理论在高血压[8]、糖尿病[9]、肾脏病[10]等慢性疾病中取得较好的效果。国外学者Ekberg等[11]认为跨理论模型的行为改变可以帮助听力学家制订个性化管理计划，以符合客户的个人需求、愿望和行动心理准备，以优化客户的听力结果。Romain等[12]对289名超重或肥胖参与者横断面研究发现跨理论模型变化过程对体重管理有效，效果大小从0.06～0.29不等。本研究中患者自我效能提升，能规律血象监测，干预后两组血象监测次数差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，TTM分阶段动态地评估患者的内心变化，了解其需求及遇到的困难，降低了故态复萌的现象。且实验组干预过程中不单纯地照本宣读宣教资料，既注重知识的输入，又注重患者是否掌握及执行。可以从每次入院时实验组患者都能积极主动提供居家化疗间歇期相关的血象检查单看出，实验组患者对治疗疾病的积极性及自我管理能力均高于对照组，能积极主动的配合医护人员的工作。燕丽娜[13]研究发现TTM中涵盖自我效能内容，可在某种特定环境下增强信心，依据自我效能知识，汲取其他患者失败经验，提升自我效能感。此观点亦与本研究相符。

3.2 运用TTM可以唤醒患者主动能动性

本研究干预5个化疗周期后可见两组患者干预前后主客观因素问卷得分都有提高，但实验组得分更高，差异有统计学意义（P<0.01）。可能的原因为TTM将患者行为改变过程分为5个阶段，分别为意图前期、意图期、准备阶段、行动期、维持期[14]。研究发现针对准备阶段的个体适当采取干预措施，更容易进入行动期。根据实际身体状况、距离检查医院的远近为患者制定一个切实有效的血象检测计划尤为重要，每周一次电话或微信随访了解其执行情况。实验过程中有2例患者距离本院较远，协助其寻找就近的医疗卫生院就诊，向其介绍国务院已出台《关于深化医药体制改革的意见》[15]，文件中明确强调社区医疗卫生院降低收费标准，提高报销比率等惠民政策，解决患者就医难、就医贵的难题。有1例患者自身血象监测依从性较高，奈何年老体弱，积极与其子女沟通协调，让家属了解血象监测带来的益处，一周一次与家属随访了解血象监测情况，血象检查次数增加。学者李昂等[16]基于TTM实施糖尿病共同照护的线上管理，发现利用TTM行为干预模型分析并实施管理，使饮食管理更有针对性。行动期的患者需要不定期的关注及监督，警惕故态复萌，持续保持健康行为[17]。

3.3 血象监测依从性提高后能及时发现并发症

从表4中可见实验组患者总住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。究其原因，按规律监测血象能及时发现骨髓抑制状况[18]，及早的进行干预，有效缓解骨髓抑制下降的程度[19]，降低骨髓抑制造成的并发症[20]。从本项研究中发现因Ⅲ度以上骨髓抑制或感染而致非计划入院的患者对照组比实验组多8例。

运用TTM为理论指导，建立淋巴瘤化疗间歇期血象监测有效的干预模式，虽可提高患者血象监测的依从性，减少化疗间歇期的并发症，降低住院时间。但随着样本量的扩大，护理人力支出较大，跟进患者的需求，需要护理人员不断的优化改善项目，提高分析解决问题的能力，还需要大数据信息系统的支持。展望进一步开拓思路，建立健全淋巴瘤乃至其他肿瘤化疗间歇期血象监测有效的干预模式。

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（收稿日期：2019-12-18）