腹腔镜联合胆道镜手术对胆总管并胆囊结石术后并发症、预后恢复的影响

2021-03-15刘剑

中国现代医生 2021年1期

刘剑

[摘要] 目的探討胆总管合并胆囊结石患者应用腹腔镜联合胆道镜手术治疗的临床疗效及安全性。方法选取2019年1月至2020年1月在我院行外科手术治疗的胆总管并胆囊结石患者80例，采用随机数字表法将其均等分为对照组及观察组，每组各40例。对照组采用开腹胆囊切除术联合胆总管取石术并T管引流方案，观察组采用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术并T管引流方案。分析两组患者临床资料及手术相关数据，评价不同方案对患者术后并发症、预后恢复的影响。结果两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中出血量、肛门排气时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后对两组患者进行平均时间为2周的随访，记录术后并发症发生情况，包括胆漏、胆道感染、胰腺炎、结石复发，观察组术后并发症发生率为2.5%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论胆总管并胆囊结石患者应用腹腔镜联合胆道镜手术治疗，在安全性、有效性方面均有突出价值，值得推广。

[关键词] 腹腔镜;胆道镜;胆囊结石;胆总管结石

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety value of laparoscopy and cholangioscopy surgery for patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones. Methods A total of 80 patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones treated with surgery admitted to our hospital were selected. The time span was from January 2019 to January 2020. They were equally divided into the control group（n=40） and the observation group（n=40） by the random number table method. Open cholecystectomy combined with choledocholithotomy and T-tube drainage intervention program were proposed in the control group， while laparoscopic cholecystectomy combined with common bile duct exploration and T-tube drainage were proposed in the observation group. Through the analysis of the clinical and operation data of patients under the two treatment schemes， the postoperative complications and prognosis were evaluated. Results There was no significant difference between the two groups in terms of operation duration（P>0.05）. The intraoperative hemorrhage volume， anal exhaust time and postoperative hospitalization time of the observation group were shorter than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After the operation， the patients in both groups were followed up for an average of 2 weeks， and the postoperative complications， including bile leakage， biliary tract infection， pancreatitis and stone relapse， were recorded. The incidence rate of the observation group was 2.5%， which was significantly lower than 20.0% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Considering the safety and effectiveness， there is outstanding value in the application of laparoscopy combined with cholangioscopy for patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones， which is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy; Cholangioscopy; Gallbladder stones; Choledocholithiasis

王强等[1]的研究结果显示，胆总管并胆囊结石的概率为9%～16%，且呈逐年增高趋势，是临床的常见多发疾病。对胆总管并胆囊结石的患者，当前主要治疗方案为外科手术，开腹胆总管切开取石术曾是临床应用频率较高的治疗手段，取石效果好，但该术式需要采取较大切口以为术者提供良好的手术视野，创伤性较大[2]，患者不但术后需长时间住院康复，且有可能出现各种手术并发症，在安全性及患者体验方面均有局限性。微创理念在临床经过长时间的推广、实践及完善，已被应用于治疗胆总管并胆囊结石患者群体，且具有微创、康复时间短及安全性高等优点[3]，其在治疗疾病的基础上能尽量减少对器官形态及功能的干扰，有利于患者术后的正常生活。为更系统地分析胆总管并胆囊结石患者应用腹腔镜、胆道镜微创治疗的推广价值，对我院治疗的此类疾病患者资料做归纳分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月我院采用外科手术治疗的胆总管并胆囊结石患者80例的相关临床数据进行分析，采用随机数字表法将其等分为对照组和观察组。对照组男27例、女13例;年龄22～71岁，平均（39.11±4.87）岁;病程1～10年，平均（5.31±1.57）年。观察组男26例、女14例;年龄23～72岁，平均（39.71±4.51）岁;病程2～10年，平均（5.33±1.47）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究相关数据、流程均由医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者入院后均根据影像学检查（B超、CT、MRCP）确诊为胆总管并胆囊结石，属于慢性发病类型[4];完成各项术前准备，心电图、凝血功能、心率检查均提示无异常，行择期手术治疗;所有患者对本研究内容知情同意，并表示自愿配合。排除标准：术前检查存在手术相关禁忌证（重要脏器功能障碍、合并系统性疾病、合并凝血功能障碍）;患者或家属对本研究明确表示拒绝配合。

1.2 方法

所有患者均给予全身静脉麻醉、气管插管，确认妥当后再给予手术治疗。

对照组患者采用开腹胆囊切除术联合胆总管取石术并T管引流方案，选取患者右肋缘下方做一斜形切口，将其胆囊切除，对胆总管情况进行探查并做取石手术，在胆道镜辅助下检查是否存在结石残余，确认并无结石后将T管置入以作引流处理。

观察组患者采用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术并T管引流方案，采取“四孔法”穿刺模式，顺利建立气腹，将Trocar穿刺置入，置入腹腔镜器械及相关操作器械，探查患者情况后进行胆囊三角解剖处理，将胆囊管、胆囊动脉顺利分离出来。切断患者胆囊动脉，切除胆囊后夹闭胆囊管。最大程度暴露胆总管后将胆总管前壁切开，放置胆道镜以观察相关情况。注水，将结石取出，对患者Oddi's括约肌的活动状态做检测确认，然后根据所得情况选择对应的T管，顺利置入后对切口做间断缝合处理，注水并观察缝合位置有无出现渗漏的情况，在温氏孔位置留置乳胶管，做引流处理。

1.3观察指标

分别记录两种手术方案治疗下胆总管并胆囊结石患者的以下手术相关指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间。术后对两组患者进行平均时间为2周的随访，记录随访期间不同手术方式的术后并发症出现情况，包括胆漏、胆道感染、胰腺炎、结石复发。

1.4统计学方法

数据应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中出血量、肛门排气时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组术后并发症发生情况比较

术后对两组患者进行平均时间为2周的随访，记录术后并发症发生情况，包括胆漏、胆道感染、胰腺炎、结石复发，观察组术后并发症发生率为7.5%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

胆总管并胆囊结石是肝胆外科临床治疗患者所占比例相对较高的类型，虽然临床已经探索过多种治疗手段[5-7]，但开腹胆囊切除术联合胆总管取石术并T管引流方案在很长一段时间内仍作为主流治疗手段。开腹手术对于患者结石的处理效果非常突出，在术后留置T管进行引流，其作用在于控制患者术后发生膽漏相关并发症的风险。张昌生等[8]的研究提示，为此类患者术后留置T管，对胆管内存在残留结石患者而言有积极意义，T管作为一个预留取石通道，更有利于保障患者的康复质量及安全性。虽然已尽量对传统开腹手术进行完善，但其突出的缺陷依然不能完全避免。在张敏杰等[9]的研究中，接受开腹胆囊切除术联合胆总管取石术并T管引流方案治疗的患者，因手术创伤程度严重导致术后恢复时间偏长，在康复期间要面对较大的手术风险，如患者存在机体机能衰退、抵抗力下降、营养不足等情况，则难以耐受手术所导致的应激状态，可能诱发其他不良反应。

微创理念在医学领域的推广时间较长，为达到理想效果，医疗器械也在不断的发展完善，当前多种外科手术已实现微创治疗的要求，在保障疗效的前提下，为患者术后恢复提供更舒适的体验。对于胆总管并胆囊结石患者也是如此，近年来接受腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗的病例逐渐增加。传统开腹手术治疗虽然在取石方面因可直视操作而有简易性，但难以确保全面清除，极易出现胆管残石，而腹腔镜联合胆道镜微创手术辅助取石能够一次性将体内结石完全取出[10]。术后在胆道置放T管有利于术后反复进行胆道镜检查，将可能遗留的结石全部取出，是肝胆外科、微创外科的重要飞跃。正是由于具备上述优势，腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术并T管引流方案基本实现了微创理念的要求。

本研究中对胆总管并胆囊结石患者采取两种手术方案治疗，即开腹胆囊切除术联合胆总管取石术并T管引流方案与腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术并T管引流方案，研究结果显示，两种手术操作所需手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示即使微创手术的流程相对复杂，但依然不会对手术时间造成严重影响，手术时间的控制与后续康复有直接联系。观察组术中出血量、肛门排气时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示微创手术治疗方案对于控制术中风险，加快患者术后康复等方面均有积极作用，这与徐凌云等[11]的相关研究数据结果相一致。在术后随访中，观察组术后并发症发生率為2.5%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示微创手术治疗的患者并发症发生情况更少，这有利于医患对微创手术的安全性建立信心。观察组患者无一例发生术后结石残留，提示在完成手术前通过胆道镜对胆道进行检查，能够进一步确认结石清除的彻底性，杜绝术后残留结石复发的情况。在王恩彤[12]的研究中，早期开腹手术治疗并未联合术末的胆道镜检查，因此传统开腹手术患者术后结石残余导致其复发率达到36%，因此，在患者术末通过胆道镜检查以降低甚至避免结石复发并发症的风险，更进一步体现了微创治疗的优越性[13]。无论开腹手术还是微创手术，为患者治疗前都需妥善处理病灶，同时遵循最大程度不改变其机体解剖结构、正常生理功能的原则，这也是本研究微创治疗中Oddi's括约肌功能检测的重要原因，如影响该括约肌的功能，则会增加结石复发的风险[14]。

虽然微创手术治疗拥有诸多优点，但应注意微创手术对术者的操作技术有较高要求，特别是在腔镜辅助条件下完成胆总管切口的缝合与打结都有一定的操作技术难度，对没有腹腔镜操作基础的术者并不适用，因此需要一定的学习周期，另外对于患者也有一定的限制，苏士珂等[15]的研究结果显示，对于复杂性肝内外胆道结石及存在严重粘连而致生理解剖结构不清晰的患者，应用腹腔镜、胆道镜微创治疗并不现实，还需要进行开腹手术治疗。

综上所述，从安全性、有效性考虑，对胆总管并胆囊结石患者应用腹腔镜联合胆道镜手术治疗方案有突出的价值，值得推广。

[参考文献]

[1] 王强，王秋平.腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查取石术对胆道结石患者的临床疗效[J].中国药物与临床，2020，20（7）：1154-1156.

[2] 杨沿江，杨传玉.腹腔镜联合胆道镜治疗全内脏反位胆总管并胆囊结石1例报告[J].中国微创外科杂志，2019， 19（9）：862-864.

[3] 薛菲.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管并胆囊结石的临床治疗效果[J].家庭医药·就医选药，2020（5）：95.

[4] 刘健，郭嘉，宋仲学，等.腹腔镜结合胆道镜探查取石术治疗老年胆总管并胆囊结石疗效评价[J].海南医学，2019，30（16）：2082-2084.

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[7] 张同领，王阳龙，唐献金，等.腹腔镜与胆道镜联合同期治疗胆总管并胆囊结石38例[J].安徽医药，2019，23（4）：797-800.

[8] 张昌生，张学贞，韩宗明，等.腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合应用对胆总管并胆囊结石的疗效[J].中国现代普通外科进展，2019，22（1）：44-46，49.

[9] 张敏杰，樊永强，董胜利.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管并胆囊结石手术困难因素分析及临床对策[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：125-129.

[10] 杨沿江，杨传玉，田烨.腹腔镜手术治疗胆总管并胆囊结石术后结石复发危险因素的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（2）：118-125.