大同市建档立卡贫困户住院患者的聚类分析*

——朱立强 霍月红 王迎宾*

2016 年，对全国建档立卡贫困户的调查结果显示，因疾病原因导致贫困的农户占所有农村贫困户的42.10%，中部等经济不发达地区因病致贫贫困户占比高达51.60%[1]。为解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题，自2017年7月1日起，山西省对全省农村建档立卡贫困人口实施“三保险(基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险)、三救助(参保缴费救助、扶助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助)”措施。对建档立卡贫困人口住院特征进行分析，有利于准确掌握政策实施过程中存在的问题，进而制定针对性措施并予以改进。

表1 建档立卡贫困人口住院患者出院第一诊断前10位排序

以往对建档立卡住院患者的研究主要集中于医保基金使用及报销比例[2-3]。山西省大同市下辖县区中有5个县曾经属于国家级贫困县，贫困人口数量较多，建档立卡贫困人口有29 153人。尚未见到关于该地区建档立卡贫困户医疗利用情况的报道[2-4]。对此，本研究利用大同市某三级医院建档立卡贫困户住院患者的医疗数据，应用数据挖掘方法对患者进行聚类分析，旨在了解建档立卡贫困户患者医疗资源使用特点，为卫生资源配置和健康扶贫政策制定提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1月1日-10月31日大同市某三级医院农村建档立卡贫困人口住院患者为研究对象，提取患者相关信息，包括基本情况(性别、年龄、入院方式、入院病情等)、诊疗指标(住院天数、疾病诊断等)、住院费用及补偿信息(住院总费用、报销比例、实际报销费用、大病保险报销费用、医疗救助金额等)、住院分类费用(材料费、床位费、护理费、化验费、检查费、麻醉费、手术费、血费、治疗费、药品费和诊查费等)。

临床诊疗实践中，多数住院患者有两种或两种以上疾病诊断，其住院期间的资源消耗可能与所有疾病都有关。但在临床研究中，要准确区分每个诊断的住院费用十分困难。因此，以出院主要诊断产生的医疗费用占住院总费用的大部分来推断，本研究以出院第一诊断研究患者的住院费用，不考虑其他诊断对住院费用的影响。

1.2 统计方法

根据患者的分类住院费用，使用K-Means方法进行聚类分析，综合伪F统计量PFS (Pseudo F Statistics )、近似期望R2和立方聚类准则(CCC值)确定最佳分类数。经Kolmogorov-Smirnov检验，患者年龄、诊断种数、住院分类费用、住院日和住院费用不服从正态分布，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，因k=4，n>5，H近似服从自由度为3的χ2分布；不同类别的患者性别比较使用卡方检验；P<0.05认为差异有统计学意义。统计软件为SAS 9.2和SPSS 13.0。

2 结果

2.1 一般情况

2019年1月-10月该院共接诊大同市下辖县区建档立卡贫困户住院患者459例，占同期农村参加城乡居民基本医疗保险住院总人次(1 661人次)的27.63%；住院费用达920.07万元，占同期农村参加城乡居民基本医疗保险住院总费用的36.84%。建档立卡贫困人口住院费用自付比例为10.38%，医保报销及医疗救助等比例为89.62%。住院费用中位数为13 159元，四分位数间距为12 044元。依据灾难性卫生支出的定义[5]，建档立卡贫困户住院产生灾难性卫生支出290例，占同期建档立卡贫困户住院人数63.18%，即63.18%的建档立卡贫困户住院患者因医疗照顾政策避免了灾难性支出，这说明建档立卡医疗救助政策对改善因病灾难性支出效果明显。

2.2 出院第一诊断

建档立卡贫困人口住院患者出院第一诊断中，大多是多发病、治疗费用高、致残和致死率高的病种，见表1。

2.3 住院分类费用

在459例患者的分类住院费用中，排在前5位的分别是药品费、治疗费、材料费、化验费和检查费，占总费用的89.02%，其中，药品费占比最大(占35.39%)；其次为治疗费，占17.34%；反映医护劳动价值的治疗费、手术费、诊查费和护理费等仅占总费用的24.37%。

2.4 聚类分析

根据住院患者的分类住院费用比例值，运用K-Means聚类方法可将其聚为3类、4类、5类，依据最佳聚类准则，聚为4类比较合适，此时伪F统计量为189.57，近似期望R2=0.45，CCC=15.28。

表2 聚类中心

表3 聚为4类患者特征比较

表4 聚为4类的住院患者分类费用比较(元)

2.4.1 患者聚类特征 第1类患者共有189例，在药品费属性上最大(聚类中心为52.11)，在材料费、麻醉费、手术费和血费属性上最小，定义为需要药物治疗的内科住院患者；第2类有130例患者，在化验费、检查费和麻醉费上属性上最大(聚类中心为26.06、23.94和2.31)，在护理费上属性最小，定义为住院检查患者；第3类有27例患者，在材料费、手术费、血费属性上最大(聚类中心为55.82、5.98和1.63)，在床位费、化验费、检查费、治疗费、药品费和诊查费上属性最小，定义为使用高值耗材的手术患者；第4类有113例患者，在床位费、护理费、治疗费和诊查费属性上最大(聚类中心分别为4.67、3.48、26.76、2.57)，定义为需要长期仪器治疗患者。聚类中心见表2。

2.4.2 聚类区分效果 使用卡方检验或Kruskal-Wallis秩和检验比较4类患者的特征差异，4类患者年龄、住院日和住院费用差异均有统计学意义(P<0.05)，说明将住院患者聚为4类的区分效果较好(表3)。4类患者住院费用除化验费差异无统计学意义外，其余类别费用差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

3 讨论

建档立卡贫困户人口在该院住院的患者大部分为山西省政府确定的35种多发、治疗费用高、致残和致死率高的病种，报销比例近90%。这说明政府对建档立卡贫困户的识别比较精准，建档立卡贫困户的医疗需求得到了满足，住院服务利用率得以提高，一定程度上避免了医疗灾难性支出[5]。根据患者的分类住院费用，通过数据挖掘算法将住院患者进行聚类，再对各类患者进行特征分析，了解建档立卡贫困户住院特征，有助于卫生部门更加合理地配置医疗资源。

3.1 4类患者主要病种结构分析

第1类患者药品费为7 102元，远高于其他3类住院患者。此类患者大多为合并多种慢性病的内科患者，需长期药物治疗。第2类患者主要以住院检查为主，住院总费用不高。该类患者多为在下级医院怀疑某种疾病因无法确诊转至三级医院明确诊断，经检查后排除重大疾病再转回当地医院治疗，若确诊为重大疾病则有部分患者要求转至太原或北京治疗。此类患者住院天数和住院费用在4类患者中均最低。第3类主要为骨科手术患者。患者使用了价格昂贵的手术材料，如接骨板、固定夹及螺钉等，造成患者总体住院费用较高。建议卫生健康部门和医保部门对高值手术材料加强监管，在满足临床疗效的前提下，尽量合理选用质量合格、价格低廉的手术材料[6]。第4类患者基本以住院仪器治疗为主，其他费用较低。建议加强基层医院医疗设备配置，提高救治水平，患者在三级医院完成临床治疗后，后续康复治疗应尽量转回基层医疗机构进行。

3.2 落实分级诊疗制度，加强基层医疗机构诊疗水平

在建档立卡住院患者中，来自市区周边县区较多。虽然目前建档立卡贫困户就诊实行分级诊疗，轻症患者应在乡镇卫生院和县医院等基层医疗机构就诊，但三级医院仍然收治了部分胃炎、阑尾炎、分娩等患者，说明分级诊疗制度落实仍存在一定问题。究其原因：第一，由于建档立卡贫困户住院自付费用存在封顶线，如在市级医院个人自付不超过3 000元，同时加上基层医疗机构未严格执行转诊管理，造成病情相对较轻的患者到市级医院就诊；第二，个别地区医疗保障能力有限，如当地县医院有些科室医疗水平不高，患者对医生不信任；第三，患者居住地距离市级医院较近，更信任三级医院专家，希望到三级医院就诊[7-8]。据此，建议加强基层医疗机构医疗水平。在硬件上，添置所需医疗设备；在人员上，加强对基层医务人员的培训，重点提高常见病、多发病的救治水平。同时，出台相关政策，引导患者理性就医，加强双向转诊管理，严格控制轻症患者转诊。