医院感染防控绩效评价体系构建研究

——王力红 赵 霞 王允琮 张京利 马文晖 韩 叙 赵会杰

医院感染直接影响医疗机构诊疗服务质量，其发生不仅增加患者精神和经济负担，甚至威胁患者生命安全[1]。医院感染防控面临涉及领域广、参与人员多、人员素质水平参差不齐、管理环节多、细节把控要求高、管理难度大等挑战。因此，探索科学有效、切合实际、可操作性强的医院感染防控评价方法具有现实意义。绩效考核是医院管理中重要的管理手段。近年来，将绩效考核用于医院感染防控已有报道[2]，但有关医院感染防控绩效评价体系的研究鲜有报道。本研究从首都医科大学宣武医院感染防控实际出发，建立了一套完整的医院感染防控绩效评价体系(以下简称“体系”)，旨在提高医院感染防控工作绩效考核的科学性，促进医院感染防控工作持续改进。

1 研究方法

1.1 组建专家组

成立课题专家组，由该院医院感染管理专职人员、临床医师、护士长、感控干事等共计39位成员组成，其中医师13人、护士16人、医政管理人员3人、医院感染管理专职人员7人。专家组成员主要完成指标筛选、指标评价、指标权重确定等任务。

1.2 指标筛选

采用文献荟萃法、头脑风暴法，建立体系指标池[3-4]。剔除真实性低、获取困难的指标，结合指标准确性和可获得性，最终选出一级指标3个、二级指标17个、三级指标27个，用于体系构建。

1.3 指标评价

采用专家咨询法评价指标重要性。对每项指标的重要性从“很重要”到“很不重要”分别计5分、4分、3分、2分、1分；可实现性和现实性按照“强”“中”“弱”分别计3分、2分、1分[5]。分别统计各指标在重要性、可实现性和现实性3个维度评价的平均得分和变异系数，用于指标评价。

专家的判断依据(Ci)分为理论分析、工作经验、参考文献、直观感觉等4个方面，按照影响程度分为大、中、小三个等级，分别计0.3分、0.2分、0.1分。专家熟悉程度(Cs)根据“很不熟悉”到“很熟悉”分别计0.0分、0.2分、0.5分、0.8分、1.0分。被咨询专家权威程度(Ca)由专家对评价方案的判断依据(Ci)和专家对问题的熟悉程度(Cs)来决定，即Ca=(Ci+Cs)/2。若Ca≥0.70，认为专家对此次评估内容及问题的权威程度较高，结果可信[6]。

1.4 统计方法

指标权重的计算采用专家咨询法和群体层次分析法。首先，通过咨询问卷对指标的重要性进行两两比较。其次，将咨询问卷结果输入层次分析软件yaahp，形成判断矩阵，计算判断矩阵的最大特征根(λmax)和一致性比率(CR)。当CR<0.1时，一般认为判断矩阵的一致性可以接受。最后，从yaahp软件中输出一致性可以接受的指标权重计算结果。

为更科学、合理地汇总专家指标权重计算结果，对所有参与咨询的专家进行分类，结合专家各类群内人数和问卷质量(λmax、CR)，归一化后作为专家权重。将每位专家的权重与yaahp计算所得的指标权重加权求和，得出体系中各指标的最终权重[7]。

本研究采用Cronbach's α系数进行体系内部问卷条目的信度评价。邀请医院感染防控专家按照“不相关”“弱相关”“较强相关”“非常相关”对量表每个指标与相应医院感染专业内容维度进行相关性等级评价选择，之后分别计算各指标的内容效度指数[8]。

2 结果

2.1 专家基本情况

被咨询专家中，男3名(7.7%)、女36名(92.3%)；年龄分布为30岁～40岁12名(30.77%)、>40岁～50岁20名(51.28%)、50岁以上7名(17.95%)；学历分布为本科及以下21名(53.84%)、硕士研究生9名(23.08%)、博士研究生9名(23.08%)；职称情况为正/副高级20名(51.28%)、中级15名(38.46%)、初级4名(10.26%)；工作年限为10年及以下4名(10.25%)、>10年～20年14名(35.90%)、>20年～30年16名(41.03%)、30年以上5名(12.82%)；工作领域为临床医师13名(33.33%)、临床护士16名(41.03%)、行政管理人员3名(7.69%)、医院感染管理专职人员7名(17.95%)。

2.2 专家咨询结果

根据相关研究结果，指标评价咨询专家以15名～50名为宜[5]，因此本研究共发出问卷30份，收回28份。在课题专家组中选取职能部门管理专家、医院感染专职人员和重点科室感控干事作为指标权重咨询专家，共发出指标权重咨询问卷20份，收回20份。最终共39位专家接受了咨询并反馈问卷，其中有9位专家同时接受了指标评价咨询和指标权重咨询。问卷发放与回收结果显示，专家参与度高，积极性好。专家判断依据(Ci)均值为0.96，专家熟悉程度(Cs)均值为0.92，专家权威程度(Ca)为0.94。高于0.7的一般性要求，说明具有较高权威性。

2.3 指标评价

专家咨询结果显示，27个三级指标在重要性(满分5分)、可实现性(满分3分)和现实性(满分3分)3个维度的得分均超出了满分的75%四分位数，所有指标的变异系数均小于25%。从评价结果总体来看，重要性的均数为4.03±0.74～4.96±0.18，变异系数为0.04～0.20；可实现性的均数为2.37±0.61～2.96±0.18，变异系数为0.06～0.24；现实性的均数为2.33±0.72～3.00±0.00，变异系数为0.00～0.25。

结果表明，各指标选取合理，专家认可度高[9]。所有指标中，重要性得分最高的指标为“有无医院感染暴发”(4.96±0.19)；可实现性得分最高的指标为“I类切口手术部位感染率”(2.92±0.19)；现实性得分最高的指标为“有无医院感染暴发”和“I类切口手术部位感染率”(3.0)。

2.4 体系建立

体系共分为三级。一级指标3个，分别为“防控质量”“过程质控”和“持续发展”。二级指标17个，其中“防控质量”包含二级指标5个，“过程质控”包含二级指标10个，“持续发展”包含二级指标2个。三级指标共计27个。体系构成见表1。

2.5 指标权重确定

剔除CR值大于0.1和存在高度雷同内容的专家咨询结果各1份。将所有专家分为3类：专职感控人员、工龄>20年的临床专家和工龄≤20年的临床专家。根据专业能力、专家类群内人员数量和问卷质量计算得出3类专家权重分别为0.063 6、0.054 5和0.045 5。专家权重与专家各自的指标权重值加权求和，得到最终各指标权重。见表1。

表1 医院感染防控绩效评价体系构成

2.6 信效度评价

本研究专家咨询问卷信度检验结果显示，内部一致性信度Cronbach's α系数为0.901，27条三级指标内容效度指数为 0.800～1.000，达到了问卷信度和内容效度的一般性要求[8]。

3 讨论

3.1 方法特点

有研究显示，医院感染管理绩效考核尚存在一些问题，主要包括指标设计不全面、考核者与被考核者缺乏沟通、考核指标代表性不足、指标层次不清晰、时效性差等[10]。针对这些问题，本研究邀请了医院感染防控专家、医政管理专家和临床医师、护士参与指标体系制订。使用群体决策技术，将参与咨询专家进行分类，结合专业能力和问卷质量生成专家权重，再将专家权重用于每个指标权重的计算，以期对所有专家意见进行更为科学、客观地归纳与汇总。本研究中，院感专职人员、高年资专家、低年资专家的权重分别为0.063 6、0.054 5和0.045 5，能够较好地凸显医院感染防控专家的指导性作用，防止体系过度偏向临床工作，力求达到满足临床感控管理需求与坚持感控管理专业主体地位之间的平衡。

3.2 体系特点

本研究采用的指标筛选方法为头脑风暴法、文献荟萃法等，并由医院感染专家多轮讨论完成指标筛选，由多领域专家进行指标评价。其优势在于，整个指标的筛选和评价可有效保证指标内容与含义高度契合医院感染防控工作实际需要。

从指标含义和数量构成来看，该体系在关注结果指标的同时，注重管理过程中对细节的考核。一级指标中，“过程质控”包含了16个三级指标，占全部指标总数近60%。同时，“过程质控”的一级指标权重为0.440 1，与“防控质量”和“持续发展”的一级指标权重比例约为11:9:5。通过此指标体系，医院感染防控工作将更多地通过把握细节与过程来提升质量。值得注意的是，三级指标中，“有无医院感染暴发”的权重为0.164 3，显著高于其他三级指标权重(超过指标权重总体均数3倍标准差)，具有较高敏感性，是体系的核心指标。

从指标评价结果来看，重要性、可实现性和现实性3个维度的评分均数和变异系数均达到了同类研究水准[9]。这说明，目前医院感染防控工作在不同领域专家群体中已引起较高重视，能够在跨领域医务工作者中达成共识。下一步，将通过多学科协作(MDT)、专题研讨、多层级交流等方式不断加深交流，以应对不断出现的医院感染防控难题与挑战。

从Cronbach's α系数和内容效度指数评价结果来看，本研究结果一致性好、可靠性高，具有一定临床参考价值。

3.3 体系应用与改进

该院利用体系对临床科室感染防控工作进行综合评价，并将评价结果纳入医院整体绩效考核体系中，取得了良好效果，得到了管理者及临床科室的认可，达到了医院感染防控工作质量持续改进的目的。医院感染防控涉及面广，除临床科室外，还包括医技科室和后勤服务部门，下一步将根据各科室/部门的情况分类调整。