患者投诉对医院管理价值的经济学分析

■ 李欣慧 李 明 李 涛 王 晶

医患关系由“服从式”向“服务式”转变，患者健康意识和权利意识的增强使其在就诊过程中更加注重就诊感受，因而当患者的预期和实际效果存在落差时，极易产生医疗纠纷[1]。患者投诉与医疗纠纷在医院管理中往往以负面评价方式出现，因而医院大多将投诉率作为医院管理考核的“差评”指标之一，“谈投诉色变”，视之为洪水猛兽。

将患者投诉与医院管理相对立只会加剧医患间的矛盾与冲突，我们应当认识到患者与医方的共同敌人是疾病，患者投诉是送给医院管理的“礼物”[2]。患者选择投诉说明一是医患信任未完全破裂，矛盾存在内部消化避免升级的可能性；二是患者投诉的内容正是医院管理的薄弱环节，可以有效降低医院管理信息成本；三是投诉作为一种特别的医患沟通机制，有利于医院进行自我管理评估。所以，患者投诉并非只能产生负面效用，恰恰相反的是，其实际上能成为医院管理完善的重要力量。善用投诉制度以倾听患者诉求不仅能有效促使医院管理成本降低，也能够为医院树立良好形象，减少医患纠纷和恶性伤医事件发生，对于构建和谐医患关系大有裨益。医院管理者应当辨正地看待患者投诉，通过完善患者投诉制度促进医院管理不断完善，促进医患双方互利共赢、医患关系和谐稳定。

1 以“贝叶斯博弈分析”正确认识患者投诉对医院管理的价值

正确认识患者投诉与医院管理的关系是问题研究的前提。在医院管理中管理部门与患者并非是通常意义上的服务提供者与服务接受者的对立关系，真正意义上在医院管理中处于对抗地位的应该是医院管理部门（监管者）与医务人员（被监管者），患者投诉在实现患者权益维护的同时亦对医院管理改进起到正向作用。为进一步说明印证患者投诉对于医院管理的价值，笔者采用贝叶斯博弈建立模型进行清晰直观地分析。

三是对活动的计划进行拟定。活动时间拟定为2017年3月-2018年3月,活动内容主要有确定主题、拟定计划、把握现状、目标设定、分析原因、提出对策、对策实施、效果确认、检讨改进等。

1.1 模型选择

在医院管理中，管理部门（监管者）和医务人员（被监管者）二者间存在着对抗性质的博弈关系，且基于管理部门和医务人员行动顺序具有同时性（即同时行动、同时决策）以及双方对于对方的成本和收益情况并不完全了解，因而在医院管理中管理人员和医务人员之间属于贝叶斯博弈关系（即不完全信息静态博弈）。我们以医院管理部门与医务人员作为参与人（且假设二者均为“理性人”）构建模型来分析影响二者行为的各要素情况，以此来探究患者投诉在此博弈关系中所能起到的作用。

Zhi-min Li[3]等研究了煤炭锅炉受热面的低温腐蚀机理，研究发现低温腐蚀由41～47℃的SO2和水蒸气引发，在65～70℃尤为剧烈，且产生的积灰会因物理化学作用发生团聚现象。

1.2 模型构建

患者投诉对医院管理的效用同管理者对于医务人员的管理处于同一方向，其效果直接加功于管理者，故而我们可以通过分析被管理者即医务人员的纳什均衡混合战略来研究患者投诉在医院管理中的作用情况，而对于管理者的纳什均衡混合战略不再详加讨论。

1.3 模型分析

假设管理部门对医务人员行为进行监管的机会成本为C，管理人员因渎职将受到的处罚为F1；假设医务人员不当行为收益为R，行为被投诉后将受到的处罚为F2。根据管理部门与医务人员之间的不完全信息静态博弈关系构建模型：博弈用G表示，博弈方的数量为n，各博弈方的全部可选策略的集合（即“策略空间”）用{S1，…，Sn}表示；Sij∈Si表示博弈方i的第j个策略。由于在医院管理中，管理者和医务人员在给定信息下只选择一种特定行动的情况几乎不可能，实际上管理者或医务人员通常在不同条件下倾向于通过选择不同策略以实现策略组合最优化和期望效用最大化，他们以某种概率分布随机地选择采取不同行动，属于混合策略。因而在博弈G中，我们假定参与i人有k个纯战略：Si＝{Sij，…，Sik}，概率分布σi＝(σil，…， σik)称为i的一个混合战略，这里的σik＝σ(Sik)是i选择Sik的概率，对于所有的k，假设管理者选择监管的概率为α(0≤α≤1)，医务人员选择进行不当行为的概率为β(0≤β≤1)[3]。

（3）结果：将脱氧乌头碱水溶液加热不同时间的样品进行HPLC检测，色谱图进行对比，筛选出变化较为明显的色谱图（图6）进行分析。

二者的博弈达到均衡状态时，E1(1，β)＝E1(0，β)，此时β＝C/F1，不论管理者选择监管抑或不监管期望收益都相等。从该公式看，监管成本C越小，渎职的处罚力度F1越大，此时β的值越小，即医务人员不当行为发生的可能性越小。但矛盾在于监管成本和处罚力度这些负担性成本如果都集于管理部门一身是很难实现的，因为失职渎职处罚的前提是发现不当行为未受有效监管，渎职处罚力度加大意味着不当行为和失职渎职行为的发现方面需加大信息成本、管理成本等投入。而这些投入又意味着监管成本的增加，此时在F1增加的同时C也在增加，是无法有效降低违法行为发生概率β的[4]。

3.2.1 建立投诉整改闭环工作制度。患者作为理性人是否进行投诉也是利益驱动的结果。如果通过投诉促使医疗机构改善服务水平、提高医疗质量，消弥患者就诊过程中的不良体验，并使患者得益于此，患者投诉的预期收益得到满足，会激励患者参与到投诉行为中。通过设立投诉整改闭环专项工作制度，深入检讨投诉事项、分析原因、研究确定具体改善措施、落实整改手段并追踪成效。以此实现患者投诉预期收益，体现其投诉价值，激励其积极参与投诉，充分利用投诉渠道，改进医疗质量，提升管理质量。

2 以“成本-收益分析”探究完善患者投诉制度的着力点

患者投诉意愿强度受到患者投诉预期成本、患者投诉预期收益、患者对医院信任程度等多个因素影响。本文主要进行“成本-收益”分析，故而选取患者投诉预期成本与患者投诉预期收益作为自变量，将患者投诉意愿强度作为两个自变量的函数。同时为简化问题分析，将患者投诉意愿函数分为两个一元函数，在每个函数中除了自变量外其他影响因素保持不变。则假设患者投诉意愿强度为Q，患者投诉预期成本为C，以Q＝f(C)来表示“患者投诉意愿强度-患者投诉预期成本”的函数；患者投诉预期收益为R，以Q＝f(R)来表示“患者投诉意愿强度-患者投诉预期收益”的函数。我们以纵轴为患者投诉意愿强度Q，以横轴为患者投诉预期成本C或预期收益R，将函数Q＝f(C)和Q＝f(R)的函数曲线建立于同一坐标图中（图1），来对患者投诉意愿强度进行直观地“成本-收益”分析[5]。

假设给定β，管理者选择监管(α=1)与不监管(α=0)两种策略的期望收益分别为：

2.1 函数建立

认识到患者投诉对于医院管理价值的前提下，所需解决的第二个问题是如何完善患者投诉制度，有效利用这一医院管理完善的重要资源。既是“资源”则重在“开源”，完善患者投诉制度首要任务是增强患者投诉意愿，将患者投诉变为医院管理改进的“源头活水”。患者作为“理性人”在做出行为选择前会对行为进行利益价值考量，在觉得“有利可图”的时候才会在利益驱使下实施该行为，而患者的投诉意愿强度也符合这一经济规律。因而本文将通过建立“成本-收益”函数来分析影响患者投诉意愿的因素，为探究患者投诉制度完善建议寻求着力点与突破口。

图1 患者投诉意愿强度成本-收益曲线

2.2 函数分析

从图1可以直观看出Q＝f(C)和Q＝f(R)的两条函数曲线相交于均衡点E，即在E点时患者投诉的预期成本C和预期收益R差值为0。此时投诉或者不投诉对于患者而言并没有实质性的差别，因而患者投诉意愿处于“想投诉”与“不想投诉”的均衡点。而G点所在区域（即H点以下部分）患者投诉意愿强度较弱处于不愿意投诉的状态。过G点作平行于横轴的辅助线，可知此时患者投诉预期成本为D，预期收益为A，D-A＞0，可推知当患者投诉预期成本大于预期收益时，往往投诉意愿较弱；I点所在区域（即H点以上部分）患者投诉意愿强度较强处于愿意投诉的状态。过I点作平行于横轴的辅助线，可知此时患者投诉预期成本为B，预期收益为F，B-F＜0，可推知当患者投诉预期成本小于预期收益时，往往投诉意愿较强。概言之，在其他影响因素一定的情况下，患者投诉意愿强度取决于患者投诉预期收益和预期成本的差值：当预期收益大于预期成本时，患者愿意采取投诉行为，且投诉意愿强度随差值增大而增大；当预期收益小于成本时，患者不愿投诉，且投诉意愿随差值的增大而减小，因而完善患者投诉制度应当从减少患者投诉预期成本与增加患者投诉预期收益两方面为着力点来增强患者投诉意愿。

3 基于患者投诉意愿强度影响因素提出的患者投诉制度完善举措

前文论证了患者投诉对医院管理水平提升有正向强化作用和患者投诉意愿强弱与投诉预期成本和收益的消长关系。笔者建议通过以下措施激励患者参与投诉，最大化患者投诉对医院管理的价值。

3.1 降低患者投诉预期成本

3.1.2 确保投诉处理部门立场中立。作为理性人，患者在实施投诉行为之前会进行风险评估，当投诉行为具有较高的风险成本时会阻碍患者投诉。由于医疗资源的有限性、医疗技术的专业性和医疗行为的人身性，在医患关系中医方往往处于较为强势的地位，患者常担心投诉后，当事医务人员拒诊、“不好好给看病”等。因而大多数患者在面对医务人员的不当行为时大多本着多一事不如少一事的原则不敢投诉。对此，医疗机构有必要采取措施打消患者投诉的这种“后顾之忧”。比如受理匿名投诉、应患者要求不向当事医务人员披露其个人信息以保护患者不被“另眼相看”。条件允许情况下，可以为患者更换医务人员。通过这些举措降低患者投诉的风险成本，使患者敢投诉、能投诉。

3.1.1 畅通投诉渠道。依据我国《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构投诉管理办法》等相关规定，医院应当建立畅通、便捷的投诉渠道，建立多元化投诉渠道可以有效降低患者投诉的渠道成本。除了通过在医院显眼位置安放投诉信箱、设立专门的投诉热线、设置投诉接待处等传统投诉方式外，还可以充分利用当前便利的信息网络技术在医院网站设置投诉界面或者开发患者投诉微信小程序等方式，做到使患者能“广开言路、投诉有门”[6]，降低患者投诉的渠道成本。

3.2 增加患者投诉预期收益

患者投诉制度成为弥合这一矛盾的有效方式。通过患者投诉一方面可以加大对医务人员行为的规范力度，迫使其严格遵循工作标准；另一方面监督了管理者失职渎职行为，以督促医院管理部门严格履职。患者投诉制度在维护患者自身权益的同时有效减少了管理部门对医务人员不当行为监管的信息成本、管理成本等监管成本，可以实现在监管成本减小的情况下降低不当行为发生概率，提高医务工作规范性，增加医院管理绩效。经分析可知，患者投诉与医院管理二者间关系并非矛盾对立、水火不容，而是具有高度的内在统一性，完善患者投诉制度、鼓励患者投诉对于医院管理利大于弊。

★一万小时定律：你把一万个小时花在做同一件事情上，你就会在这件事上成为专家。我从小到大睡了几万个小时，怎么在入睡这件事上越做越差呢？

3.2.2 完善投诉反馈制度。调研结果表明，大量患者不选择投诉的原因是认为投诉了也没用，而选择投诉的患者中近50%的患者难以接受投诉等待时限[7]。因而医院应当建立系统、高效、易操作的投诉处理流程，坚持“第一时间处理、第一时间反馈、第一时间改善”。同时考虑投诉事项处理复杂程度，提前向患者告知回复时限，并在期限内及时向患者反馈投诉处理结果，避免患者处于“何时回复不确定”的焦虑之中。做到投诉必有回应、及时回应，从而实现患者投诉的预期效果。

乐清市纪委调查后发现，市残联在开展“两补”工作时，以文件落实文件，行动少、落实差，未能按上级文件要求认真履行职责，没有开展有效的宣传和督促指导，致使应补尽补政策落实不到位。同时，市残联工作漂浮，对申请对象审核搞形式、走过场，没有实行应退则退的动态管理机制，直接造成部分已故人员仍在享受补贴。2017年4月，市残联党组成员、副理事长陈成磊，市残联劳动就业服务所所长陈慧慧分别受到党内警告处分，市残联党组书记、理事长鲍平桂受到诫勉谈话处理。

4 小结

经济学分析方法的有效性并不能掩盖本文经济分析的不足之处，第一，“理性人”假设是对经济生活中的一般人的抽象，是经济学分析的前提之一。对于饱受疾病困扰或情志不畅的患者群体，是否可以直接推演适用仍有检讨余地。第二，经济分析的道德推理存在片面性[8]。只从功利主义的立场看，具有效率就要去追求，不具效率的就不去做。考虑到医疗行业高风险性、医学局限性以及医疗行为与人身健康高度相关性的特点，效率是否成为行为唯一的评价因素，确实存在疑问。

本文提供了一种正确认识患者投诉价值的思路，呼吁医院管理者认真分析患者投诉的根源、合理利用患者投诉信息。如此，不仅可以有效避免医患矛盾升级和纠纷恶化，还能为改进医院工作、促进医院管理完善、增强医院竞争力提供重要资源。转变视投诉为负能量的观念，不断完善投诉的制度和流程，切实根据投诉提高医院服务质量，对于医院管理制度完善有着重要价值。