基于疾病相关分组的层级式中医师临床诊治能力评价研究

2021-03-15李美坤丘惠燕杨业春谭绮薇张建华

中国医院 2021年2期

■ 李美坤丘惠燕杨业春玄烨蒋宇谭绮薇张建华

中医人才作为支撑中医医院长期发展的核心队伍，其临床诊治能力的高低直接影响医院整体诊疗水平和医疗质量。正因如此，对中医人才临床诊治能力的评价显得尤为重要，而建立一套分层级、有导向性的临床诊治能力评价机制是整个中医人才评价工作的关键所在。运用疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）对临床专科或医师团队进行医疗服务能力评价是近年来比较具有科学性和可操作性的绩效管理工具。本研究通过引入DRGs技术，结合中医药特色评价指标，开展层级式中医临床诊治能力评价研究，以体现不同成长阶段的中医师所应具备的临床诊治能力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究样本资料来源于广东省某三级甲等中医综合医院S科室的病案首页数据信息。采用广东省统一的北京版CN-DRG分组器，以广东省卫生健康委政务中心提供的2018年度全省DRG病组标准权重为标准，计算DRG相关评价指标。

1.2 研究内容

本研究通过DRGs展开对主诊医师负责制的中医临床诊治能力评价。主诊医师负责制是医院按照亚专科主攻方向对临床科室进行分组，每个医疗组由不同数量和职称的医师组成[1]。作为医疗组的核心力量，主诊医师由有多年临床经验的主任中医师和副主任中医师担任，其中主任中医师应侧重评价重大疑难危重疾病的诊治能力，诊治水平必须达到国内基准值；副主任中医师应侧重评价独立处理疑难危重疾病的诊治能力，诊治水平必须达到省内基准值。医疗组二级医师由主治医师担任，侧重评价独立处理专科专病及参与处理疑难危重疾病的诊治能力。医疗组一级医师由住院医师担任，侧重评价掌握专科常见病的诊治能力。本评价指标由广东省具有领域代表性的医院管理、临床管理等方面的专家共同研讨得出，指标设计上除了体现不同岗位层级的临床诊治特征能力，注重中医师临床工作的“质”与“量”结合，同时突出中医药特色，强调运用中医药治疗疑难病、常见病的临床能力，见表1。

表1 层级式中医师临床诊治能力评价指标

1.3 研究方法

同级医生之间的对比采用综合指数法计算综合指数值进行排序，区分优劣。综合指数法是通过统计学处理，将评价对象的多项指标值转归成一个综合指数，消除各指数量纲不同的影响，实现总体评价的方法[2]。

2 结果

首先根据中医师临床诊治能力评价指标的原始数据进行量化处理，选取每一层级中医师各项评价指标的平均值作为标准值，每位中医师的原始数据除以标准值得出各项评价指标的个体指数，以此类推。指数化后，将各项指标的个体指数相加获得综合指数值及排序，见表2～5。综合指数数值越大，说明该中医师临床诊治能力越高。

表2 S科室正高级中医师临床诊治能力评价指标原始数据与指数处理结果

2.1 同层级中医临床诊治能力评价

2.1.1 正高级中医师中，临床诊治能力综合排名依次为C、B、A。中医师C在医疗工作量（收治住院人次数）和临床诊治难度（四级手术占比、疑难危重病例占比、CMI值）两方面均比中医师A和B要高，反映出其较高的临床诊治水平。在中医药临床服务能力方面，以中医为主治疗的疑难危重患者比例为B＞A＞C，说明中医师B和A更擅长运用中医药治疗疑难危重疾病；两者相比，在时间消耗指数方面，B＜A，说明中医师B的医疗工作效率高于A。

2.1.2 副高级中医师中，临床诊治能力综合排名依次为E、D、F。中医师E的收治住院人次数少于D和F，但开展三级以上手术、疑难危重症诊治例数和CMI值高于D和F，说明中医师E收治的病例病情最复杂，医疗服务技术难度最高。中医师F的以中医治疗为主的疑难危重比例最高，说明该中医师的中医药特色治疗能力处于本层级领先水平。

表3 S科室副高级中医师临床诊治能力评价指标原始数据与指数处理结果

表4 S科室中级中医师临床诊治能力评价指标原始数据与指数处理结果

2.1.3 中级中医师中，临床诊治能力综合排名依次为G、H、I、J。中医师G和J因外出进修，故医疗工作量较H和I低，但中医师G临床诊治难度（手术难度、参与疑难为重病症诊治比例、CMI值）和中医药运用能力（以中医为主治疗的出院患者比例）均为同级最高，说明该医师诊治水平比同级领先，中西医并重均衡发展。中医师H和G的CMI值相近，而前者时间消耗指数少于后者，说明中医师G需提高医疗工作效率。中医师H、I、J完成三级以上手术占比低于同级均值，应加强培养开展三级及以上手术能力。以中医为主治疗出院患者占比数值相较之下，中医师H和J需增强中医药服务能力。

2.1.4 初级中医师中，临床诊治能力综合排名依次为K、N、L、M。中医师K的各项评价指标均超出同级均值，说明其临床诊治水平均衡发展。中医师L的临床经管患者数、主刀手术水平及诊疗效率较高于同级中医师，但中医药运用能力却低于同级水平。中医师N的中医药运用能力达到同级最高，在独立开展手术方面需继续加强。中医师M基本医疗工作量和时间消耗指数未达到同级平均水平，应努力提升临床医疗服务能力。

2.2 不同层级中医临床诊治能力评价

作为医疗组主诊医师，副高级中医师D和E的收治住院人次数、CMI值和时间消耗指数均超出正高级中医师平均值（收治住院人次均值为338.33、CMI均值为2.38、时间消耗指数均值为0.96），但以中医为主治疗的疑难危重患者比例却远低于3位正高级中医师（A、B、C中医师分别为33.27、34.72和25.92），说明两位副高级中医师的医疗工作能力和工作效率已达到正高级水平，需重点加强中医诊疗技术的应用，着力提升疑难危重病症的中医药服务能力。

3 讨论

3.1 DRGs指标体系对于临床诊治能力评价的适用性问题

DRGs 评价指标体系由DRGs组数、总权重数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数和风险组死亡率等6项指标组成。目前，大多数医院习惯使用所有DRGs指标作为临床医师诊治能力的评价依据，这与现行的亚专科医疗服务发展理念有所差异。临床专科的可持续性发展关键在于亚专业的细化，亚专科的建设有利于提升疑难病症的诊治能力。因此，并非DRGs组数越多越能代表医疗组的疾病诊治能力，两者没有绝对关联性。DRGs组数仅适用于评价医院、临床科室之间的医疗服务能力，不适用于评价医疗组及临床医师个人临床能力。此外，作为评价医疗服务能力的重要指标，总权重数代表临床医师医疗服务产出，CMI值为总权重下的例均权重，标准化后的CMI值比总权重数更好地衡量临床医师间的诊治能力。故本研究仅使用了部分DRGs作为中医师临床诊治能力的评价指标。

3.2 CMI是中医师提升临床诊治能力的导向指标

CMI作为DRGs的核心指标，CMI指数越高，代表临床医师诊治疾病的能力越高，越能体现其技术价值和劳动风险。S科室中，6名副高级以上中医师均为科室主诊医师，CMI值结果显示，正高级医师A的CMI值比3名副高级中医师低，2名副高级医师D、E的CMI高于该专科正高级医师CMI均值，在一定程度上说明了2名副高医师的临床诊治能力达到正高级医师水平。相反，正高级医师A只有不断开拓创新，努力提升重大复杂技术问题的解决能力，才能提高临床诊治水平。

3.3 开展疑难危重病种诊治能力分级评价

RW反映每个DRGs组的疾病严重程度、诊疗难度和医疗资源消耗。RW值较大的病例占医院所有病例的比例，代表了医院治疗疑难病例的能力。本研究将RW进行分级，以广东省三级甲等公立医院疑难危重病例的权重值基准RW=1.5作为中级及副高级中医师临床诊治能力的评价标准，以国家疑难危重病例的权重值基准RW=2作为正高级中医师临床诊治能力评价标准。通过开展不同层级岗位的疑难危重病种诊治能力分级评价，使中医师清楚了解自身在不同区域行业内与同层级间的临床水平差距，进而有针对性地强化临床诊疗技术，不断提升岗位胜任力。

3.4 评价指标强调中西医结合临床诊治的重要性

“实施健康中国战略，要坚持中西医并重，传承发展中医药事业”是新时代的要求和趋势[3]。本研究在疾病相关分组的理论框架下，引入“以中医为主治疗的疑难危重患者比例”和“以中医为主治疗的出院患者比例”评价指标，考察中医师运用中医诊疗方法诊治专科疾病的能力。而“以中医治疗为主”指标计算是采用三级公立中医医院绩效考核指标的计算公式，即中医类费用占住院总费用的60%以上。研究发现，该专科病种难度CMI值与中医药参与程度成呈现反向相关，原因在于手术科室中医师倾向使用现代医学技术方法治疗重大疑难疾病，而现代医学技术费用往往比较昂贵，这使得“简、便、验、廉”的中医药技术费用占比达到60%不太容易出现。作为中医药事业发展的重要力量，围绕重大疑难疾病的防治诊治，临床中医师应充分发挥中医药特色优势，挖掘整理中医药治疗经验和特色疗法，深入探索中西医的结合点，进一步完善中西医结合的研究思路与方法，形成独具特色的中西医结合诊疗方案，不断提高疾病的临床诊治能力。因此，可否将总费用中涉及现代医学技术的手术类费用剔除后，计算中医药类费用占比作为评价中医师临床中医药使用水平的指标更为合理，需要进一步地研究和探讨。