北京市中医医疗机构新增治未病收费项目风险评估

2021-03-15赵倩倩王志伟刘洋瑞杨毅卓马婷婷

中国医院 2021年2期

■ 赵倩倩王志伟刘洋瑞杨毅卓马婷婷赵慧

2016年国务院发布《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》，明确提出发挥中医药在治未病中的主导作用，实施中医治未病健康工程，加强中医医院治未病科室建设。中医治未病服务是指在中医治未病理念指导下运用中医相关理论、技术、药物等，解决人体健康问题的医疗服务，是实现“健康中国”的重要途径。随着健康观念与医疗模式的转变，中医治未病“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的理论体系和实际应用效果得到了更多的关注与认可[1-3]。为落实政府对中医预防保健优势的重视与肯定，同时顺应人们对治未病医疗服务的实际需求，2019年北京市试行医疗机构治未病服务项目纳入收费项目和确定收费标准。本研究通过对新增治未病收费项目的风险进行评估，了解新增治未病收费项目的风险，提出对策建议，为中医治未病科室的建设与发展提供数据支持与参考。

1 数据来源与方法

1.1 调查对象

结合地理位置、机构级别以及治未病项目开展情况等因素，运用分层随机抽样方法，选取北京市已开展治未病项目的3所中医医疗机构，包括两所三级医院和一所二级医院，对医院治未病科及相关科室医护人员、管理部门人员发放风险评价表。调查对象需结合实际工作经验，对风险评价表中各风险因素发生可能性、影响程度及重要程度分别进行打分（0～10分），10分表示发生可能性最大、影响程度及重要程度最高。采用一对一问卷填写，当场回收，提高问卷填写质量与应答率。

1.2 风险评估方法

风险评估一般应用在出台或拟订重大决策之前，通过全面科学地分析可能影响社会稳定的因素，预测其损害程度，从源头上预防和减少不稳定因素，避免影响社会和谐稳定的群体性事件与恶性事件的发生。本研究以原国家卫生计生委办公厅《关于印发卫生计生系统重大决策社会稳定风险评估操作指南（试行）的通知》文件为指导，结合实际情况与需求，将风险评估流程分为风险调查、风险识别、风险分析、风险等级确定和风险处置措施研究[4]。

通过文献研究法、访谈法与专家咨询法进行风险调查和风险识别，将可能引发不稳定后果的各项风险因素纳入原始指标池，经过专家反复论证，最终确定风险评价表的具体指标。对新增治未病收费项目涉及的相关科室医护人员和管理部门人员发放风险评价表，对风险因素的发生可能性、影响程度及重要程度分别打分，分析各风险因素的发生概率、风险影响和重要程度。根据原国家卫生计生委办公厅《关于印发卫生计生系统重大决策社会稳定风险评估操作指南（试行）的通知》文件，将风险分析步骤分为计算单因素风险程度和风险指数，依据风险评判标准确定风险等级。最后对风险等级较高的风险因素制定可行的风险处置措施。

1.2.1 单因素风险程度。单因素风险的量化指标包括风险发生概率p和风险影响q，即单个风险因素发生可能性、影响程度评分的均值，计算风险程度R（R=p×q）。风险程度可分为微小风险（r≤0.04）、较小风险（0.04＜r≤0.16）、一般风险（0.16＜r≤0.36）、较大风险（0.36＜r≤0.64）和重大风险（r＞0.64）5个等级。

1.2.2 风险指数。风险评价表各风险因素重要程度评分的均值归一化处理后确定权重i，计算单因素风险的风险指数T（T=R×i），所有单因素风险的风险指数之和即为综合风险指数。

1.2.3 风险等级判定。整体风险可分为3个等级：A级（T＞0.64）表示重大负面影响，B级（0.36≤T≤0.64）表示较大负面影响，C级（T＜0.36）表示一般负面影响。

1.3 统计学方法

运用Excel 2010进行数据的录入、计算与分析。

2 结果

2.1 基本信息

本次调查共发放问卷45份，回收45份，其中有效问卷42份，有效率为93.3%。调查对象涵盖了新增治未病收费项目相关科室的医护人员、医技人员以及管理部门人员，有88.1%的调查对象学历为本科及以上，有81.0%的调查对象从业年限在5年以上，工作经验丰富，对指标理解深刻，具体见表1。

表1 调查对象基本信息

2.2 风险评估结果

本研究按照合理性、可行性、安全性、可控性、合法性5个维度整理归纳各项风险因素。风险评价表包括11个一级指标和31个二级指标，具体内容与计算结果见表2。

表2 新增治未病收费项目风险评估结果

根据结果可知，风险评价表一级指标的综合风险等级均为C级，即新增治未病收费项目为一般负面影响，基本没有反对意见或反对态度不强烈。其中医生诊疗行为风险和医保负担风险的综合风险指数值高于其他风险指标。主要原因是项目开始实施后会有短暂的探索与熟悉阶段，且针对新增治未病项目的规范尚未建立，在诊疗过程中可能会发生项目的过度使用与不合理收费。因此在实施新增治未病项目前，需完善配套的政策与规范。新增治未病收费项目会增加患者就医负担，纳入医保一方面能够减轻患者的就医负担，另一方面加剧了医保的压力，因此需要科学设置报销比例平衡患者与医保部门的压力。

二级指标中，政策风险下属的4个二级指标的风险程度均为微小风险。即一旦风险发生，社会影响和损失很小，对政策可行性影响很小。其余指标中，除新增治未病项目过度使用、增加非中医治未病项目的使用或挂靠收费、医保基金支出大幅增加、患者提高要求增加医务人员工作压力外的23个指标风险程度均为较小风险，即一旦风险发生，社会影响和损失较小，不影响政策的可行性。新增治未病项目过度使用、增加非中医治未病项目的使用或挂靠收费、医保基金支出大幅增加、患者提高要求增加医务人员工作压力4个指标的风险程度均为一般风险。即一旦风险发生，社会影响和损失不大，一般不影响政策的可行性，应采取一定的防范化解措施。风险程度值较大的风险项与医护人员、患者和医保部门有关，医护人员相关风险主要来源于提供治未病医疗服务的规范程度以及患者的高预期，患者相关风险主要取决于治未病医疗服务的疗效，医保部门相关风险与医保基金负担有关。因此在研究风险处置措施时，应重视医护人员、患者和医保部门在项目实施过程中的重要性与影响。

3 讨论

治病从防病始的理念已普遍深入人心，亚健康人群为治未病收费项目的主要需求者，需求基数大。目前北京市已开展治未病项目的医院技术水平可满足患者基本需求，且制定了相关的监督措施，具备增加治未病收费项目的基本条件。新增治未病收费项目有利于进一步发展中医特色诊疗、缓解人群亚健康状态，是实现全民健康的途径之一。为防范化解潜在风险的发生，在全面实施新增治未病收费项目之前需做好完善的准备工作。

3.1 完善相关政策与规范

完善新增治未病收费项目的相关政策与规范，避免项目的无序使用。相关部门应制定与新增治未病项目对应的管理机制与行业规范[5-6]，建立严格的资质认定。结合医疗机构的实际情况，明确治未病项目的使用范围，对相关人员进行定期培训，保证相关医疗服务提供的规范性与可执行。同时应加强监督管理，进一步落实治未病管理与使用的规范化、标准化[7]。

3.2 建立风险跟踪反馈机制

风险具有不确定性，会随着决策执行的深入和环境的变化而发生改变。为保障项目顺利进行，就需要建立全程的风险跟踪反馈机制，密切监控项目运行情况，一旦发现可能影响稳定的问题或事件出现，应第一时间采取有效的化解措施，及时调整、调控风险、化解矛盾，将风险带来的影响降到最低。

3.3 制定合理价格

制定合理的项目价格，体现公益性与社会效益。科学的定价应体现医务人员的劳动价值与知识价值[8-9]，有利于调动医务人员积极性，是改善公立中医医疗机构亏损的有效途径之一[10]，同时加强对项目价格的监测[11]与评估。争取医保基金支持[12]，减轻患者就医负担，提高人们对中医治未病医疗服务的可及性，提高治未病项目的使用频率，促进治未病的优势进一步发挥；同时也要科学确定医保报销比例，降低医保基金负担，增强患者的费用意识，防止治未病项目过度使用。