运用耳穴治疗腰椎间盘突出症的取穴规律聚类分析

冯敬燊，周红海，陈龙豪，陆 延，黄伟恩

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

耳穴疗法（Auriculotherapy）是临床治疗腰痛的常用手段之一［1-2］，包括耳穴贴敷及耳穴针刺，其中耳穴贴敷为主要运用手段。耳穴疗法治疗腰椎间盘突出症（LDH）疗效良好，目前已有不少学者研究有关LDH的阳性耳穴，但是还没有相关的穴位配伍规律研究。前期检索耳穴治疗LDH的文献发现，2009年之前的相关文献较少。因此，笔者对近十年来耳穴治疗腰椎间盘突出症的文献数据进行分析，为运用耳穴治疗腰椎间盘突出症提供配伍规律的理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料提取方法 检索时间范围：2009年1月至2019年12月；检索数据库：CNKI数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、Medline、Embase；中文检索词：“耳穴”和“腰椎间盘突出症”或者“耳针”和“腰椎间盘突出症”；英文检索词：“auricular point”OR“auricular acu⁃puncture”AND“lumbar disc herniation”。

1.2 资料的纳入与排除标准 纳入标准：有关耳穴治疗腰椎间盘突出症的各种临床研究的文献，包括专家经验、病历报告、病例分析及病例对照试验；排除标准：①实验研究；②综述性文献；③文献类研究；④确认是重复发表的文献；⑤没有涉及到穴位名称的文献；⑥护理类LDH相关文献；⑦纳入病例数少于30例的文献。

1.3 对纳入文献的评价 计算机检索得到114篇文章，其中中文110篇，英文4篇。通过阅读全文筛选，排除实验研究5篇，综述性文献8篇，重复发表文献2篇，没有涉及到穴位名称的文献8篇，病例数少于30例3篇，护理LDH相关文献29篇，无关文献25篇，共排除80篇，保留34篇符合标准的文献作分析研究。

1.4 数据预处理 对纳入文献中出现穴位表述不统一现象，如出现：“腰椎”“骶椎”“腰骶椎”3种不同的表述，解决方案为：参考2011年的《最新国家标准耳穴挂图》［3］，判断纳入文献的治疗方案，超过2/3明确地将“腰椎”及“骶椎”分开分别作主穴或配穴使用，因此将10篇纳入文献表述“腰骶椎”穴位的说法，分别标为作“腰椎”及“骶椎”两穴记录。

1.5 分析和统计方法 根据纳入文献的耳穴依次录入Excel表中，采用频数统计的方法，统计总耳穴治疗使用频次。采用SPSS 25.0统计软件对上述数据进行聚类分析中的分层聚类分析，分层聚类的方法选用样本聚类（Q型），以欧氏距离平方（Square Euclidean dis⁃tance）作为度量方法，组内平均连接法（Within group linkage）作为聚类方法。聚类统计量为计画资料，净用树形图（dendrogram）和凝聚过程表（Agglomeration schedule）显示数据结果，显示数据结果及其聚类。

2 结 果

2.1 文献中穴位使用频次分析 耳穴治疗腰椎间盘突出症的穴位共31个，耳廓穴位26个，耳背穴位5个，使用总频次为187次，累积频次为13 856次。其中以取四肢躯干为命名的耳穴9个，使用总频次为75次，累积频次为4 542次；以内脏及神经为命名的耳穴21个，使用总频次142次，累积频次为9 314次。以单耳穴使用频次超过5次（包含5次）的穴位共11个，按照频次排名前10如下：腰椎，神门，肾，坐骨神经，骶椎，肝，皮质下，臀，交感，膝。见表1。

表1 治疗腰椎间盘突出症高频耳穴（排名前十）

2.2 耳穴分层聚类分析结果 如图1可以聚成两大类，第一类为腰椎，坐骨神经，神门，皮质下，肾，骶椎，肝；其余穴位归第二大类。

图1 耳穴分层聚类分析结果图

3 讨 论

耳针疗法系法国医学博士Paul Nogier所发现，1956年正式介绍了耳针疗法的临床疗效［4］，我国中医学者结合《内经》理论，提出耳穴为经络的最末段，为经络出口的体现，脏象的反证［5-6］。

3.1 耳穴治疗LDH主要机理 从纳入文献分析，耳穴治疗腰椎间盘突出症的机理可归类为中医及现代医学两方面：中医以《黄帝内经》的经络学说及脏腑学说中“耳者，宗脉之所聚也”为理论依据，现代医学则以神经传导为主要理论依据。

“肾开窍于耳”“耳者，宗脉之所聚也”“六阳经循行于耳所”，为中医治疗LDH运用耳穴的机理解释。《内经》“有诸内者，必形诸于外”，通过刺激耳部相应的反应点，能调整腰椎内部状态。耳穴治疗腰椎间盘突出症，从脏腑看为肾，因为腰为肾之腑；从气血循行通路看则为经络，经络不通而疼痛。在耳穴上，以腰椎点、神门点、肾点、坐骨神经点、骶椎点、肝点运用频率最高，参考针灸经络分型，主要与膀胱经、胆经、肾经、肝经、督脉有关［7］，可以考虑作为经络远部取穴，有《灵枢·终始》“病在下者，高取之”的寓意。腰椎、骶椎和坐骨神经都有“经脉所过，主治所及”的原则在内。肝和肾的配伍体现了中医理论“肝主筋、肾主骨”的原则［8］。

现代医学研究指出，耳部神经是按脑神经分区［9］，通过刺激耳部迷走神经可激活迷走神经通路，实现刺激迷走神经的功效，从而达到镇痛效果［10-11］。通过影像学FMRI研究发现，刺激左侧耳穴可激活左侧大脑躯体感觉SⅡ区，抑制疼痛信息传入，产生弱化疼痛效果［12］，这些应该是耳穴疗法能镇痛而改善LDH患者生活质量的现代医学依据。

3.2 文献中耳穴治疗腰椎间盘突出症规律分析 聚类分析治疗LDH的耳穴配伍主要分成两大类：第一类与LDH在中医病因及病位的治疗上有关，第二类与LDH的症状处理和辨经治疗有关。树状图结果显示，腰椎，坐骨神经，肾，神门，皮质下，骶椎和肝7个耳穴均是与腰椎间盘突出症相关性最强的耳穴，也是选穴中的主穴。

从第一类分析，最高频次为“腰椎”及“坐骨神经”，因腰椎间盘突出症最常见症状表现为腰痛及下肢放射痛，因此这两个为LDH常用的耳部止痛要穴。

耳穴的腰椎、骶椎为共同的腰骶椎区域内两个不同的端，纳入的文献有部分因患处偏向腰侧或骶侧而重点刺激其中一端，亦有学者用透刺法对整个区域进行刺激也取得良好的疗效［13］。不论单端或区域刺激，刺激此穴即是直取病所之意。有文献从“腰骶椎”向“坐骨神经”穴位透刺法来治疗LDH收得良好疗效，也是中医“透针通气”原理的运用［14］。

从频次分析，“腰骶椎”伴“坐骨神经、神门、肾”穴组是耳穴治疗LDH的基本选用主穴，“腰骶椎”和“肾”配伍是君穴组合，“神门”及“坐骨神经”则为臣穴组合［8，13，15］，这组耳穴配伍在34篇纳入文献中出现率共7篇（20.6%），配伍平均每穴使用频次约137次，4个穴位共使用964次。

“神门”“皮质下”应用频率也非常高，原因与它们具有强烈镇静止痛作用，可以运用于各科的痛症有关［16-17］。其中，“神门”的镇静力最为突出［18］，有研究指出刺激“神门”可以增强大脑前额叶区功能，强化该区通过认知控制机制弱化痛觉的效果［19］，刺激“皮质下”可以保护神经，防止因麻醉药物或手术导致患者神经元细胞及神经胶质细胞应激大量分泌NSE、S100β、Aβ的现象［20］。可见这组穴位能镇痛及保护神经，平息患者因疼痛带来的心理不安，故成为LDH常用耳穴组合［21］。

“交感”作为一个调整内脏功能的常用耳穴，除了可以配合“神门”起镇静作用外，还能解痉镇痛，滋阴潜阳［22］，改善患者肝肾失调所致的症状。“神门”“皮质下”“交感”三穴单独或组合应用常有镇静止痛效果。肝、肾、筋、骨密切相关，频次分析“肾”的使用率更高，原因有三：一为生理联系，肾主骨并开窍于耳；二为病因关系，《证治准绳·腰痛》提出“有风、有湿…有痰积、皆标也；肾虚其本也”，是“治病求本”；三为症状治疗原因，肾与膀胱相表里，通过足少阴而调整足太阳，补充“臀”“坐骨神经”等不能覆盖的足太阳经部位以提升疗效。现代医学研究指出，刺激“肝”“肾”“胰胆”“神门”能活化大脑前额及边缘系统［23］，由于边缘系统内的海马体及杏仁体的体积减少与抑郁症发病率呈正相关［24］，所以激化边缘系统，可以降低患者负面情绪，降低焦虑发生，减少因疼痛或得病所致的情志病。

余下耳穴聚类分析可按治疗切入点分为3组：症状治疗组、辨经论治组及耳背穴组。“趾”“膝”“踝”“髋”，是按生物全息理论治疗下肢放射痛及麻木的症状［25］，“心、内分泌”起到调节交感神经与迷走神经的平衡状态以达镇静作用，可降低术前焦虑［26］，均属于症状治疗组；“胆、膀胱、耳背、肝、小肠、内生殖器、胃、食道、贲门”在腰椎间盘突出症的中医辨经治法上，分别针对太阳经、少阳经、阳明经区的疼痛而选用［27］，属于辨经论治组；耳背脾、耳背肾、坐骨神经三角及膀胱三角区均为耳背面的穴位，统归耳背穴组。耳背有三焦经及胆经的分支经过，《难经》指出“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，刺激耳背三焦经覆盖的皮部有调整各脏腑气机的作用。

纳入的文献研究发现，采用耳背穴的文献都属较早文献，后期未见使用，原因有待进一步研究。