温胃阳汤合盐包烫熨治疗胃食管反流病中阳不运证疗效观察

赵一娜，黄晓燕，林 惠，郑超伟，王 伟，李 敏

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流至食管而引起反酸、烧心、胸骨后烧灼感等不适症状和/或并发症的一种疾病［1］。最新流行病学Meta分析显示，我国人群GERD总体患病率为7.69%，西部地区的患病率高达8.99%［2］。GERD具有病程长、复发率高等特点，长期的反流可引起食管邻近器官相关性疾病。研究发现，GERD可显著增加肺特发性纤维化、心律失常、冠心病及多种肿瘤的发病风险，严重影响患者的身心健康，加重其家庭及社会经济负担［3］。目前，质子泵抑制剂（PPI）作为治疗GERD的一线用药，虽然可有效缓解患者的反流症状，但约30%～40%患者疗效仍欠满意，停药后容易复发［4］。中医药治疗GERD具有一定的优势，可降低其复发率，但部分患者疗效仍欠满意［5］。多年来，笔者致力于GERD的研究，深刻认识到GERD的基本病机为脾胃升降失衡，正如《脾胃论》所言“百病皆由脾胃衰而生”。因此，对于GERD中阳不运证，温通中阳、恢复脾胃气机升降为治疗根本大法。根据此治法，笔者近年来采用温胃阳汤联合盐包烫熨治疗GERD中阳不运证取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年3月期间在我院脾胃病科就诊的GERD中阳不运证患者60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。治疗组男14例，女16例，年龄28～55（50.17±3.79）岁，病程5～33（30.01±5.16）个月，糜烂性食管炎25例；对照组男16例，女14例，年龄29～54（49.22±3.54）岁，病程3～32（28.68±4.78）个月，糜烂性食管炎23例。两组性别、年龄、病程比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》［6］：①具有反酸、烧心、胸骨后烧灼感等典型症状，胃食管反流病诊断问卷（GerdQ）评分总分≥8分；②存在与反流相关的管外症状，PPI试验阳性；③电子胃镜检查证实有反流性食管炎存在；④24 h食管pH监测证实存在食管过度酸反流。具有以上诊断标准之一均可诊断为GERD。

1.2.2 中医诊断标准 参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009，深圳）》［7］拟定：（1）主症：①反酸或泛吐清水；②嗳气反酸；（2）次症：①胃脘隐痛；②畏寒肢冷；③食欲不振；④神疲头晕；⑤自汗乏力；⑥大便溏薄；（3）舌淡苔薄，脉沉细。具有2项主症+2项次症+舌脉象即可诊断为中阳不运证。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医诊断标准（证候属于中阳不运证）；②年龄18～70岁；③依从性好；④愿意参加本研究，并签定知情同意书者；⑤未同时服用其他治疗胃食管反流病药物者。

1.4 排除标准 ①妊娠期和哺乳期妇女；②合并有食管裂孔疝、巴雷特食管、食管癌、胃癌、贲门失弛缓症、卓-艾综合征及曾行贲门切除或胃切除术患者；③合并其他严重疾病者；④合并精神分裂症及传染病患者；⑤过敏体质，或对多种药物过敏者；⑥腹部皮损不适合烫熨治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 两组患者均予相同的健康宣教，消除其紧张焦虑的情绪，嘱其避免过度劳累，饥饱有度，进餐后不能立即平卧，睡前2 h不进食，控制体重，低脂饮食，避免紧束腰带，避免巧克力、咖啡、浓茶等高脂肪高热量的食物，睡觉时将床头摇高15～20 cm。

1.5.2 治疗组 予我院的院内制剂温胃阳汤内服。方药组成：桂枝15 g，红参10 g，茯苓20 g，砂仁10 g（后下），益智仁15 g，炮姜10 g，生姜15 g，白豆蔻10 g，陈皮15 g，乌梅15 g，炙甘草10 g。温胃阳汤由我院中药房提供，每日1剂，水煎口服，每剂煎2次，共煎取药液200 ml，分早、晚两次空腹温服。盐包制作方法：将吴茱萸250 g、粗盐250 g置于铁锅中以文火炒热至80℃，湿度控制在20%左右，用棉布制成200 mm×180 mm的单层布袋，将吴茱萸与炒热的盐一同装入布袋，用细线密缝封口，即制成盐包。以脐为中心，将盐包平放于腹部（穴位）进行烫熨治疗，每日于寅时（9：00～11：00）进行治疗，每次30 min。连续治疗4周。

1.5.3 对照组 予口服雷贝拉唑钠肠溶片［卫材（中国）药业有限公司生产，国准字号：H20090091］，每次20 mg，每天2次；同时加用枸橼酸莫沙必利片（苏州住友制药有限公司生产，国药准字J20140149）口服，每次5 mg，每日3次。连续治疗4周。

1.6 观察指标及疗效标准

1.6.1 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］拟定。将反酸、烧心、胸骨后疼痛、胸骨后不适、嗳气、反流等主要症状按严重程度进行评分：0级（0分）、Ⅰ级（1分）、Ⅱ级（2分）、Ⅲ级（3分）。痊愈：反流症状消失，疗效指数≥95%；显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，疗效指数≥70%但＜95%；有效：反流症状未消失，但较以前减轻，疗效指数≥30%但＜70%；无效：反流症状未消失，程度未减轻，疗效指数＜30%。疗效指数按照尼莫地平法计算：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.6.2内镜疗效标准 对于糜烂性食管炎患者在治疗前后均行胃镜检查，评估内镜疗效。内镜疗效评定参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009，深圳）》［7］拟定：内镜下炎症程度由轻到重记0～4分。痊愈：内镜下食管黏膜正常；显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分；有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分；无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。

1.6.3 GerdQ评分及复发评定标准 两组患者治疗前后均行GerdQ评分。GerdQ评分标准［6］：对烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍和OTC用药6个因子，根据发生频率（0 d，1 d，2～3 d，4～7 d），分别计0，1，2，3分，总分0～18分，GerdQ≥8分则GERD诊断成立。对治疗后＜8分的患者随访3个月，观察复发情况。复发标准：GerdQ≥8分评定为复发。

1.7 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 治疗组的总有效率为90.0%，对照组总有效率为70.0%，治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组中医证候疗效比较 （例）

2.2 两组内镜疗效比较 纳入的GERD患者中共有48例为糜烂性食管炎患者，其中治疗组25例，对照组23例。经治疗后，治疗组内镜疗效总有效率为84.0%，对照组为78.2%，治疗组高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组内镜疗效比较 （例）

2.3 两组治疗前后主要症状积分、GerdQ评分、内镜评分比较 两组治疗前主要症状积分、GerdQ评分及内镜评分比较，均无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后，两组主要症状积分、GerdQ评分及内镜评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.01），且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。详见表3。

表3 两组治疗前后主要症状积分、GerdQ评分、内镜评分比较（分，x±s）

2.4 两组复发情况比较 治疗结束后治疗组12例患者GerdQ评分小于8分，对照组6例患者GerdQ评分小于8分。经3个月随访，治疗组复发1例，复发率为8.3%（1/12），对照组复发4例，复发率为66.7%（4/6）。两组复发率比较，差异具有统计学意义（χ2=4.188 5，P＜0.01）。

3 讨 论

根据GERD的临床表现，中医学将其归属于“吐酸”范畴。目前，大部分医家认为GERD的基本病机为胃失和降，胃气上逆，可涉及心、肝、肺、肾诸脏［9］。脾胃居于中焦，脾升清，胃降浊，同为气机升降的枢纽。气机升降相因，脾升则肝升，胃降则肺降，脾胃气机升降失衡，可导致肝肺心肾脏腑气机失衡［10］。笔者经过多年来的临床实践与研究，逐渐认识到GERD的基本病机为脾胃气机升降失衡，故恢复脾胃气机升降功能为治疗根本。叶天士在《临证指南医案》中指出“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，故中阳不足、脾胃虚弱是脾胃气机升降失衡的根本原因，临床上以中阳不运证及脾胃虚弱证GERD多见［11-12］。因此，对于GERD中阳不运证当治以温通中阳，恢复脾胃气机升降为要。基于此治法，广西中医药大学第一附属医院脾胃病科拟温胃阳汤用于治疗功能性消化不良及预防胃肠道息肉的复发均取得良好效果［13-14］。

温胃阳汤方中桂枝、炮姜、生姜温通经络，解表散寒；砂仁、白豆蔻行气温中化湿，茯苓健脾利湿；红参、炙甘草补中益气；陈皮行中焦之气；乌梅入肺经，调肝肺枢机；益智仁温脾暖肾。诸药合用共奏温阳祛寒、益气健脾之功效。动物实验表明，温胃阳汤可促进胃动力低下大鼠的胃动力，改善胃电节律［15-17］。谢胜教授从实践经验中总结归纳，提出了“五行藏象疗法”，即中医非药物疗法所之属“象”准确作用于病变脏腑或病变脏腑同属之“象”，使两者“同气相求”，达到“以象补藏”，从而更好发挥疗效［18］。所取药物、器具材质、介质、施治时间、定位经络、穴位或部位不同，使该项五行藏象疗法又具备不同的五行属性［18］。盐包烫熨是一种五行藏象疗法，其由粗盐与吴茱萸制成，具有火热之性，五行属性为“火”，盐为介质，故又具备了水之性，吴茱萸辛温，归经于肝，具有木火之性。人体之大腹，对应于脾胃，五行属土。盐包烫熨于寅时作用于大腹，借助自然界之阳气，作用于脾胃经脉，具有温脾肾暖肝之效，同时调理脾、胃、肝、肾之枢机。

本研究表明，温胃阳汤联合盐包烫熨治疗GERD中阳不运证可以提高临床疗效，改善GERD患者临床症状，降低复发率，值得在临床上推广。