辅助应用纤维支气管镜肺泡灌洗对重症肺炎患儿病情转归进程及血清脑钠肽、降钙素原水平的影响

田庆

(皖北煤电集团总医院儿科，安徽 宿州 234000)

重症肺炎往往由强致病力的细菌、耐药菌或多种病原体混合感染所引起，且感染不易控制，病情进展迅速，常伴有呼吸道分泌物黏稠、引流不畅及气道阻塞，易导致呼吸功能衰竭、心力衰竭等严重后果[1]。据报道[2-3]，儿童肺炎中重症肺炎的发病率约为10%，国内每年有200万儿童死于重症肺炎，已成为学龄前儿童死亡的主要疾病。抗感染、祛痰、纠正缺氧及水电解质失衡等对症支持治疗对于及时控制患儿病情有积极作用，但儿童自身排痰能力较成年人差，部分患儿给予常规药物干预后祛痰效果不佳，痰液淤滞可进一步增加细菌繁殖风险，不利于控制感染[4]。既往报道[5]显示，对重症呼吸道感染患者应用纤维支气管镜有利于合理选择抗生素，且行气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗(bronchoalve-olar lavage，BAL)有助于及时清除气道内的粘稠痰栓，有效控制并发症。同时，脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要来源于心肌组织，降钙素原(procalcitonin，PCT)属于降钙素前肽物质，分别可反映重症肺炎患儿心功能受损及感染严重程度，可用于评估临床治疗疗效。基于此，本研究从病情转归进程及血清BNP、PCT等方面着手进一步观察纤维支气管镜BAL在重症肺炎患儿治疗中的辅助应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年1月皖北煤电集团总医院儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)收治的84例重症肺炎患儿视为研究对象，依照不同的治疗方式分为BAL组与对照组，每组各42例。两组患儿入院时性别、年龄、小儿危重病例评分(Pediatric critical illness score，PCIC)[6]、病变部位等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿各项基础资料比较

纳入标准：(1)性别不设限制，4～14岁；(2)诊断综合体征症状、影像学、生化检测，满足《实用儿科学》[7]中重症肺炎相关诊断要求，即需创机械通气，感染性休克，多肺叶浸润，意识/定向障碍，白细胞和血小板减少等；(3)患儿家属对相关治疗方法知情，愿意接受BAL，配合度高；(4)临床各项诊治资料完善。排除标准：(1)新生儿或婴幼儿；(2)入院后24 h死亡或出院；(3)有先天性免疫疾病或呼吸道畸形(4)重要脏器(心、肺、脑、肝、肾)功能不全；(5)无法耐受电子支气管镜检查；(6)颅脑损伤、凝血功能障碍；(7)提前出院致治疗中断。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患儿予以抗感染(严格遵循相关治疗指南[8]确定抗生素)、平喘、化痰、稳定水电解质等支持预；同时连接呼吸机(西门子Maquet Servo-i呼吸机)，结合患儿实际情况调节呼吸机模式与参数，分镇静后予以气管插管，并予以镇痛、镇静治疗，即持续滴注芬太尼、咪达唑仑，撤机前逐渐降低各项参数。BAL组患儿在对照组基础上给予纤维支气管镜BAL并局部抗生素治疗，术前禁食至少4 h，鼻咽部配合1%利多卡因局麻后给予丙泊酚静脉复合麻醉，于仰卧位下将预选的纤维支气管镜(Olympus BFXP 260F电子纤维支气管镜)经鼻腔置入病变部位支气管内，痰液标本收集后予以生理盐水反复冲洗感染部位支气管，每次灌洗生理盐水用量3～5 mL/kg(具体根据感染程度及患儿耐受情况确定)；灌洗后将稀释的5～10 mL敏感抗生素液注入病变部位支气管，最后吸净气道内液体，退出纤维支气管镜。病程中1～3次BAL，期间密切监测血氧饱和度、血压、心率等变化。

1.2.2 观察指标 (1)疗效评价[9]：所有患儿治疗72 h后进行疗效评定。显效为呼吸机参数下调，同时氧合指数提高和(或)动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)升高，炎症病灶基本吸收；有效为氧合指数提高和(或)PaO2升高，炎症病灶明显吸收；无效为呼吸机参数未变或上调，氧合指数及PaO2未改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)病情转归进程：记录所有患儿呼吸机使用时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间、影像恢复时间(CT或X线显示肺部炎症病灶消失)、PICU监护时间及住院时间及28 d病死率。(3)血清指标测定：患儿于治疗前与治疗72 h先后采集空腹静脉血置于EDTA抗凝真空管中，离心操作(离心半径15 cm，2 000 rpm)15 min后获得上清液，以酶联免疫吸附法测定血清BNP、PCT水平(试剂盒购自北京热景生物技术股份有限公司)。(4)记录患儿不良反应情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

本组84例重症肺炎患儿全部完成临床治疗，且治疗72 h后BAL组患儿临床总有效率，高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患儿病情转归进程比较

与对照组患儿相比，BAL组患儿呼吸机使用时间、体温回归正常时间、肺部啰音恢复时间、影像学回归正常时间、PICU监护与住院时间明显短，差异有统计学意义(P<0.05)； 28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组患儿血清BNP、PCT水平比较

治疗后，BAL组、对照组患儿血清BNP、PCT水平均明显降低(P<0.05)，且BAL组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患儿病情转归进程比较

表4 两组患儿血清BNP、PCT水平比较

2.4 不良反应发生情况

对照组患儿未实行纤维支气管镜检查及BAL。BAL组患儿中，2例在BAL过程中心率明显增快，血氧饱和度降低，给予增加吸氧浓度、暂停灌洗及呼吸道分泌物清除后回归正常；BAL后另有3例呕吐，24 h内明显好转；期间未见其他咯血、呼吸受阻或窒息、支气管黏膜出血、心律失常等严重不良反应发生。

3 讨论

随着近年来环境污染尤其是部分城市大气污染问题加重，呼吸系统疾病患病率进一步增高，重症呼吸道感染越来越常见。对于重症肺炎患儿而言，气道分泌物多且黏稠，不易咳出，加之小儿生理解剖特点决定了其排痰较差，更易导致引流不畅及加重气道阻塞，继而诱发通换气功能异常、低灌注，最终可能引起休克甚至多系统功能衰竭[10]。当前主要治疗原则为纠正缺氧，机械通气可有效改善患儿 氧合与血流动力学，但常规治疗因难以有效清除呼吸道深部的黏稠分泌物，不利于抗感染、机械通气治疗，也不利于抗生素在肺泡内达到理想杀菌浓度，从而肺部感染难以彻底治愈，纠正缺氧效果不佳[11]。纤维支气管镜BAL是一种监测、评估及治疗重症呼吸道感染的重要方法，在成人重症肺炎的临床治疗中应用广泛，如陈亮等[12]、石泽亚等[13]报道均发现，应用纤维支气管镜BAL治疗后的重症肺炎患者氧分压、氧合指数明显增高，血清C反应蛋白显著下降，总有效率和痰菌转阴率明显较常规治疗的患者高，机械通气时间及住院时间明显缩短。黄有环等[14]认为，BAL对改善急性重症肺炎合并呼吸衰竭患者预后转归有突出作用，主要在于其能够显著抑制气道分泌物，改善支气管、肺泡血氧水平，继而纠正缺氧与促进肺功能恢复；同时，灌洗后抗生素的注入能进一步增强局部药物浓度，增强杀菌作用，继而可快速缓解炎症反应。

本研究将BAL辅助应用于小儿重症肺炎的临床治疗中，结果发现，治疗72 h后BAL组患儿临床总有效率为91.67%，高于对照组，与文献[15-16]报道结果相似，提示辅助应用纤维支气管镜BAL治疗重症肺炎患儿疗效确切。同时，本研究显示，与对照组患儿相比，BAL组呼吸机使用时间及体温回归正常、肺部啰音消失、影像学回归正常、PICU监护、住院时间皆缩短，与姚晓燕等[17]研究结果一致，表明辅助应用纤维支气管镜BAL治疗可加快病情转归进程，促进患儿恢复健康。这是由于纤维支气管镜BAL具有明显优势，即直视下操作可直达段及以下支气管，对支气管分泌物黏稠局部充分灌洗和抽吸，能够快速通畅阻塞的气道，促使肺泡正常通气换气；镜下获取的标本因极少污染，培养结果准确，利于选择敏感抗生素支持干预；BAL后直接于病灶局部注入敏感抗生素能显著提高作用浓度及活性，从而能尽早控制感染。本研究中两组患儿28 d病死率差异不明显，可能与样本量较小及患儿病情的个体差异有关。

BNP可拮抗神经内分泌系统激活，发挥突出的排泄尿钠、扩张血管、减少水钠潴留等作用，而一旦心功能受损，其分泌速度立即增快以抵抗血流动力学及神经体液产生的不利变化[18]。有报道[19]指出，重症呼吸道感染后心室负荷加剧或扩张，能增加BNP分泌，加之呼吸困难，常常可诱发不同程度的心衰，导致血循环中BNP升高。同时，机体受到大量细菌感染且已出现全身性临床表现后患儿血清中可检测到高浓度的PCT，而当细菌感染得到有效控制后可发现血清PCT含量降低。正常调节下，PCT可降解成降钙素，受到细菌感染后，机体中内毒素与细胞因子会抑制PCT降解，导致其进入血液。因此，重症肺炎患儿血清中可检测到PCT，且高于正常儿童[20]。本研究结果也显示，BAL组患儿治疗后血清BNP、PCT水平低于对照组，证实辅助应用纤维支气管镜BAL治疗可有效降低血清BNP、PCT水平，可能与其能够快速解除气道阻塞，改善肺泡通气、换气功能及快速控制感染有关，具体机制仍需进一步探究。

此外，本研究BAL组患儿中，2例在BAL过程中心率明显增快和血氧饱和度降低，3例出现呕吐，予对症干预后恢复或缓解，未见其他严重不良反应发生，这与国内文献[21]观点一致。

综上，辅助应用纤维支气管镜BAL治疗重症肺炎患儿疗效确切，可加快病情转归进程及降低血清BNP、PCT水平，且无严重不良反应。但值得注意的是，纤维支气管镜BAL始终属于一种有创性操作，对儿童而言显然存在一定风险，这就要求临床医师规范操作，严格掌握其适应证和禁忌证，BAL治疗期间密切监测患儿生命体征变化，发现异常及时处理，从而最大限度确保治疗安全、顺利进行。