CRRT联合血液灌流治疗对脓毒血症合并多器官功能衰竭患者预后的影响

汪 媛，雷建卫，宣向飞

陕西省宝鸡市中心医院:1.重症医学科;2.肿瘤外科;3.呼吸与危重症医学科,陕西宝鸡 721000

脓毒血症是继发于感染的一种以器官功能损害为特征的临床综合征，多由局部感染部位的致病菌和毒素进入血液循环并扩散至各组织器官，导致全身性感染，能进一步发展为脓毒症休克、急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)等，该病病情危重，病死率高。脓毒血症合并多器官功能衰竭是重症监护病房(ICU)患者病死率高的主要原因之一。据估计，全世界每年有1 900万例脓毒血症病例，造成约500万人死亡[1]，病死率约为26.3%。血液灌流(HP)治疗为目前临床治疗重症脓毒血症合并多器官功能衰竭的重要方法，其可以有效清除血液中多种炎症介质、毒素等有害物质。在重症脓毒血症治疗中具有一定疗效，能有效加快毒素清除，降低血药浓度，减轻凝血功能障碍，改善微循环，改善预后[2]。但其清除炎症介质的能力有限、作用时间短，而连续性肾脏替代治疗(CRRT)技术的应用对其缺陷进行了弥补，从而取得了满意效果[3-4]。本文旨在探索CRRT技术联合HP治疗的临床疗效，以及对脓毒血症合并多器官功能衰竭患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2016年1月至2019年12月ICU收治的脓毒血症合并多器官功能衰竭患者共53例作为研究对象，分为对照组和观察组。对照组患者28例，其中男15例，女13例；年龄26～73岁，平均(47.23±9.78)岁；体质量45～85 kg，平均(61.23±6.23)kg；原发感染中肺部感染13例，胰腺炎11例，胆道感染3例，消化道穿孔引起感染1例；合并多器官功能衰竭中，肾衰竭26例，呼吸衰竭20例，心力衰竭15例，中枢神经系统衰竭7例；患者2个器官衰竭11例，3个器官衰竭15例，4个器官衰竭2例。观察组患者25例，男16例，女9例；年龄34～69岁，平均(44.63±9.26)岁；体质量46～84 kg，平均(62.12±6.40)kg；原发感染中肺部感染11例，胆道感染5例，消化道穿孔引起感染有6例，胰腺炎3例；合并多器官功能衰竭中，肾衰竭21例，呼吸衰竭19例，心力衰竭15例,中枢神经系统衰竭5例；患者2个器官衰竭10例，3个器官衰竭13例，4个器官衰竭2例。2组患者的性别、年龄、体质量、原发感染、脏器衰竭情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部患者均给予抗感染、液体复苏、机械通气、营养支持、原发病治疗、血流动力学支持等常规治疗方法。对照组：在常规治疗基础上给予HP治疗，于右侧股静脉穿刺置入导管，应用HP器和碳酸氢盐置换液，以肝素抗凝，血流量150～200 mL/min，置换液流量2 000 mL/h，HP 2 h后撤除灌流器。观察组：在HP基础上运用床旁血液净化机进行CRRT，具体做法是经患者股静脉或颈内静脉实施静脉穿刺，置入静脉导管，并建立体外循环通路，以0.9%氯化钠溶液冲管，血流速度设置为150～200 mL/min，置换液流量2 500 mL/h，治疗期间若跨膜压超过250 mm Hg需要更换滤器。

1.3观察指标 观察比较2组患者的治疗效果、住院时间、病死率，以及治疗前后的序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和治疗效果评价标准，血肌酐(SCr)水平。显效：SOFA、APACHEⅡ评分、APTT、PT和SCr恢复正常，症状体征消失；有效：SOFA、APACHEⅡ评分、APTT、PT和SCr改善幅度50%以上；无效：SOFA、APACHEⅡ评分、APTT、PT和SCr改善幅度低于50%。总有效率=显效、有效百分率之和[5]。

2 结 果

2.12组患者治疗效果比较 观察组总有效率(96.00%)高于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组患者治疗前后的SOFA和APACHEⅡ评分比较 2组患者治疗前SOFA和APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后SOFA和APACHEⅡ评分较治疗前降低，且观察组的SOFA和APACHEⅡ评分较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组患者治疗前后的SCr水平、APTT和PT比较 2组患者治疗前SCr水平、APTT和PT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后SCr水平、APTT和PT较治疗前降低，且观察组的SCr水平、APTT和PT较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗效果比较

表2 2组患者治疗前后的SOFA和APACHEⅡ评分比较分)

表3 2组患者治疗前后的SCr水平、APTT和PT比较

2.42组患者住院时间和病死率比较 观察组患者住院时间短于对照组，且病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者住院时间、病死率比较

3 讨 论

脓毒血症是由于局部感染后大量的病原菌、毒素和细胞因子进入血液循环，从而引发机体的过度炎性反应，导致机体的免疫系统紊乱、凝血系统及代谢微循环障碍，最终可诱发多器官功能障碍、衰竭[6-8]。脓毒血症合并多器官功能障碍被认为是严重脓毒血症期，病死率高，预后差。临床上多单独使用HP、CRRT技术来治疗脓毒血症合并多器官功能衰竭患者。HP技术是将血液引入装有吸附剂的容器，可在血液流经吸附器时有效清除炎症介质、改善组织代谢，但可能对患者血流动力产生不利影响，因此不能长时间应用[9-11]；而CRRT治疗技术是危急重症领域的常用技术，可清除炎症介质、稳定机体内环境、调节水电平衡，稳定血流动力学[12-13]。HP与CRRT联合进行，优势互补，可有效清除体内细胞因子和炎症介质，改善体内代谢，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善微循环，促进和维持内环境稳定，达到抑制全身炎症反应综合征发展、纠正MODS的目的，有利于患者病情转归。

本研究中，观察组(CRTT联合HP治疗)比对照组(单纯HP治疗)具有更高的疗效，2组患者治疗后SOFA、APACHEⅡ评分,SCr水平、APTT和PT较治疗前降低，且观察组的SOFA、APACHEⅡ评分,SCr水平、APTT和PT的改善效果好于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间[(11.89±1.13)d]比对照组住院时间[(18.22±1.98)d]更短，病死率(12.00%)比对照组(35.71%)更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，与单独使用HP相比，CRRT联合HP治疗在改善凝血功能、肾功能，稳定病情，促进衰竭器官恢复，缩短住院时间，提高患者生存率等方面具有良好的临床效果，这与王全武[14]、许勇[15]的研究结果一致。

综上所述，脓毒血症合并多器官功能衰竭的患者可采取CRRT联合HP的治疗方法，能改善患者生命体征、提高生存率，改善预后，其安全性及有效性都值得肯定。本研究作为回顾性研究，临床资料可能存在回忆偏倚，需行前瞻性试验研究，进一步证实CRRT联合HP在脓毒血症合并多器官功能衰竭患者治疗中的积极作用，提高危急重症患者的救治成功率。