新生儿坏死性小肠结肠炎肠组织炎性浸润和血中常规炎性指标的相关性研究*

党晓平，胡小剑，张 岚，孟远翠，杨 粉，张东平，吴新婷，郑玲芳

西安医学院第二附属医院：1.新生儿科；2.泌尿外科，陕西西安 710038；3.西安交通大学第二附属医院新生儿科，陕西西安 710004

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿尤其是早产儿消化系统方面的一大医学难题，其机制尚未阐明，肠壁炎性浸润是国内外学者公认的原因之一[1-2]。该病早期症状不典型，但发展迅速。国外研究报道NEC患儿中20%～40%需要外科手术治疗[3]。目前，对NEC相关的危险因素研究较多，但对预测NEC发生及进展的相关临床指标报道较少。目前国内外报道较多的是炎症存在于NEC中，对NEC的早期标志物研究也较多，如肠型脂肪酸结合蛋白等，但临床未普及。NEC进展迅速，目前临床所能做到的是，对于BELL-NEC分期标准中Ⅰ、Ⅱ期患儿均给予第三代头孢菌素、氨苄西林联合甲硝唑等保守治疗，预防NEC的发生及进展，并在治疗过程中严密监测炎性指标，根据炎性指标的情况判断是否需要从保守治疗尽早转手术治疗，降低肠穿孔、腹膜炎和休克等并发症的发生率。本研究旨在寻找该指标，以期能更好地服务于临床。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择西安医学院第二附属医院与西安交通大学第二附属医院新生儿科2018年1月至2019年8月收治的NEC患儿95例为研究对象，其中采用手术治疗的42例患儿为手术组，采用保守治疗的53例患儿为对照组。2组患儿性别，发生窒息、肺炎及其母亲妊娠并发子痫和合并糖尿病的比例等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患儿家属知晓本研究，并签署知情同意书。手术组患儿根据NEC手术相对及绝对指征[4]行手术治疗，手术后肠组织标本经监护人签署知情同意书后常规送病理检查，并对病理检查情况进行肠组织炎性浸润程度评分，依据评分将手术组患儿分为轻度组(评分<3分)、重度组(评分≥3分)。

1.2方法

1.2.1肠组织炎性浸润程度评分 肠组织HE染色后在光镜下观察肠组织形态学改变，根据肠组织固有层分离，中性粒细胞浸润，绒毛脱落、坏死，血管扩张，以及间质水肿情况，由病理科资深医师双人复核下参照NADLER等[5]和CAPLAN等[6]报道的标准进行肠组织炎性浸润程度评分，评分标准：0分，正常无损；1分，轻微黏膜固有层分离；2分，重度黏膜固有层分离，和(或)黏膜下层和肌肉层水肿；3分，严重黏膜固有层分离，黏膜下层和肌肉层水肿，局部绒毛脱落；4分，肠绒毛消失伴肠坏死。肠组织炎性浸润程度评分≥2分确定为NEC。

1.2.1观察指标 观察并记录2组患儿整个病程中白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)炎性指标水平。炎性指标的界限值：(1)WBC>25.0×109/L或<5.0×109/L提示存在感染；(2)PLT<100.0×109/L，提示血小板减少；(3)CRP≤5.0 mg/L为阴性，>5.0 mg/L为阳性；(4)PCT<0.5 ng/mL为阴性，>2.0 ng/mL提示出现重症脓毒血症或脓毒性休克[7]341-342，0.5～2.0 ng/mL则需结合患者的临床结果进行分析。WBC、PLT、CRP采用迈瑞生物的BC-7500及配套试剂检测，PCT采用基蛋生物的Getein 1100及配套试剂检测。

2 结 果

2.12组患儿临床一般资料比较 2组患儿胎龄、出生体质量和新生儿高胆红素血症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿一般临床资料比较

2.22组患儿炎性指标水平比较 手术组患儿WBC、PLT水平低于对照组，CRP、PCT水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组炎性指标水平比较

2.3手术组患儿手术前后炎性指标水平比较 手术后患儿WBC、PLT、PCT水平较手术前降低，CRP水平较手术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4不同水平炎性指标的手术患儿在轻度组、重度组中的分布情况比较 不同水平WBC、CRP的手术患儿在轻度组、重度组中的分布比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；轻度组中PLT≥90.0×109/L、PCT<15.0 ng/mL的患儿比例高于重度组，而轻度组中PLT<90.0×109/L、PCT≥15.0 ng/mL的患儿比例低于重度组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5炎性指标与肠组织炎性浸润程度的相关性 选择手术患儿在轻度组和重度组中分布差异有统计学意义的炎性指标(PLT和PCT)，采用Spearman秩相关分析这些指标与肠组织炎性浸润程度的相关性可见，PCT水平与炎性浸润程度呈正相关(r=0.54，P<0.05)，PLT水平与炎性浸润程度呈负相关(r=-0.49，P<0.05)，见表5。

表3 手术前后手术组患儿炎性指标水平比较

表4 轻度组和重度组不同水平炎性指标的分布情况比较[n(%)]

2.6PLT和PCT对肠组织炎性浸润程度的预测价值 当PLT、PCT的最佳临界值分别为93.2×109/L、15.5 ng/mL时，PLT预测肠组织炎性浸润程度的AUC为0.876(95%CI:0.765～0.903)，灵敏度和特异度分别为100.0%、92.3%；PCT预测肠组织炎性浸润程度的AUC为0.927(95%CI:0.835～0.963)，灵敏度和特异度分别为100.0%、93.4%。见表6、图1。

表5 PCT和PLT水平与NEC肠组织炎性浸润程度的相关性分析

表6 PCT和PLT对NEC炎性浸润程度的预测价值

注：A、B分别为PLT、PCT的ROC曲线。

3 讨 论

NEC是常见的新生儿消化道急症，病因尚不完全明确，新生儿肠道黏膜屏障发育不成熟、微血流灌注失衡、肠道菌群异位定植、肠黏膜免疫应激性增高都是致病因素，迄今为止，仍不知是何种因素居主导地位，但肠道黏膜受损，细菌入侵这一观点国内外学者已达成共识[2,8]。参照《实用新生儿学》[7]478-482BELL-NEC分期标准Ⅰ、Ⅱ期均给予保守治疗，当达到Ⅲ期时根据手术相对及绝对指征，选择继续保守治疗或急诊剖腹探查治疗。目前临床缺乏生物学指标去更好地评判手术时机，防止肠穿孔、休克、死亡的发生。

临床常发现NEC合并新生儿高胆红素血症的概率明显升高，与本研究结果一致，或许因为全身感染诱发红细胞破坏过多，皮肤黄染明显，也可能因为NEC常常合并败血症，而新生儿高胆红素血症往往是新生儿败血症的首发临床表现，这在文献[8]中有报道。在对基础疾病的研究中还发现，手术组患儿胎龄及出生体质量与对照组有差异，这与郑泽兵等[9]报道的小胎龄及低出生体质量增加手术治疗的风险一致。手术组炎性指标异常程度较对照组更为明显，可见炎症可加重疾病严重程度，4个常规炎性指标均有异常，但何种指标更具有意义，值得继续研究。手术后患儿炎性指标的恶化，与文献[10-11]报道一致，可能与手术打击，机体产生应激反应有关，也可能与NEC细菌感染产生的炎症级联反应导致炎性指标异常程度增加，也可能因手术后负责产生免疫球蛋白的B细胞数目较手术前升高，致体液免疫成分在手术后进一步升高，提示机体处于感染的急性期，故手术后炎性指标异常程度较手术前更为明显。

WBC是最常见的炎性指标，但在新生儿这个特殊年龄阶段，其波动范围较大，目前认为新生儿WBC>25×109/L或<5×109/L均提示重度感染，在评判感染中较敏感，但对区分细菌或病毒感染及评判感染程度时欠佳[12]。本研究发现，NEC患儿中WBC明显异常，但相关性分析发现，WBC的异常情况与肠道炎性浸润程度的相关性不强，可能因WBC受胎龄、日龄及免疫等多方面因素的影响，反映细菌感染的特异度欠佳有关。CRP是肝脏合成的急性时相反应蛋白，可在炎性反应后6～8 h升高，48～72 h达高峰，在特异性及非特异性炎性反应中均可升高[13]，合并有心血管系统疾病或病毒感染时亦可升高，故灵敏度高，特异度稍差。本研究发现，手术组CRP水平升高明显，但CRP与肠组织炎性浸润的严重程度无相关性，可能与NEC患儿常合并循环障碍，进而刺激肝脏加速分泌CRP，或因NEC患儿在感染状态中，能量消耗过多，体内正常细胞氧化代谢障碍，肝脏等脏器供能减少，刺激CRP过多分泌有关。PCT由甲状腺合成，是反映机体感染的一项敏感指标，当感染时，体内的炎性细胞可以在毒素作用下产生PCT，2 h内可升高，6 h达高峰，8～24 h保持高水平状态[14]。PCT本质是一种蛋白质，在体内受到细菌入侵时升高，而过敏或病毒入侵时基本无改变或改变不大，故常用于评判感染程度，尤其是应用于重症感染患者中，文献[15]报道通过监测PCT的改变可以判断重症感染患者的预后，这与本研究结果一致。PCT是反映NEC肠组织炎性浸润程度的良好指标，最佳临界值为15.5 ng/mL，如继续升高，可能提示肠壁接近坏死，需要及时手术干预。PLT是NEC进展的另外一个重要客观指标，在发生严重感染时，血小板穿越血管壁，被内皮细胞隔离，并被不可逆地激活、破坏，不再回到循环池中，同时，在炎症发生过程中，体内的凝血系统被激活，发生弥散性血管内凝血(DIC)，PLT进一步减少[16]。MINER等[17]发现NEC Ⅲ期患儿的PLT明显低于Ⅱ期患儿(P<0.001)。黄艳等[18]发现PLT降低与NEC不良预后直接相关，并得出PLT在预后不良患儿中的最佳临界值为95.5×109/L，PLT持续下降，往往提示预后不良，也有文献[19]报道PLT降低是NEC的独立危险因素，甚至有研究提出PLT下降是NEC手术介入治疗的指征[20]。本研究也发现，PLT与肠组织炎性浸润程度呈负相关，其中PLT的降低可能与肠道黏膜受损，黏膜下出血、微循环障碍，发生DIC有关。还有学者研究发现，血小板活化因子参与NEC的发生[21]，故PLT的下降可能与NEC患儿回肠末端血小板活化因子分泌增多有关，血小板活化因子与相应受体结合激活多条传导通路，导致炎症介质释放增加，肠道黏膜受损，进一步加重血小板活化因子的释放，加重血小板聚集，血管通透性增加，导致PLT下降。

本研究表明，对于小胎龄儿、低出生体质量患儿，突然皮肤黄染加重且伴有腹胀的新生儿，需要高度警惕NEC的发生。炎症参与了NEC的发生、发展过程，临床常规监测的炎性指标中PLT和PCT的变化更能反映肠组织的炎性浸润程度，动态监测PLT和PCT更能明确疾病的严重性。在保守治疗时，若PLT低于93.2×109/L、PCT高于15.5 ng/mL，则患儿可能需要手术治疗。但本研究样本量较少，得出的PCT及PLT最佳临界值可能不能直接指导临床，仍需要大样本对最佳临界值进行探讨。