氟康唑对鼻内窥镜术后复发性上颌窦霉菌感染的效果研究

刘训伟

(商丘市中医院 商丘 476000)

霉菌性上颌窦炎为鼻腔真菌感染性疾病，近年来发病率有上升趋势。霉菌喜生长于厌氧环境中，霉菌性上颌窦炎的发病主要与鼻腔鼻窦通气引流不畅有关。霉菌性上颌窦炎是一种特异性感染性疾病，它也是耳鼻喉科较为常见的一种疾病[1]。体检的普遍开展，影像技术的不断进步，霉菌性上颌窦炎的诊断率也在不断上升。随着功能性鼻内镜手术的快速发展，临床上对霉菌性上颌窦炎的手术方式不断改进。因此，选取合适有效的药物预防、治疗恶性血液肿瘤真菌感染，是非常有必要的[2]。本研究选取2018年1月～2019年1月收治的148例恶性血液肿瘤患者为临床研究对象，对比分析了5%碳酸氢钠冲洗与氟康唑的真菌预防、治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2019年1月本院收治148例鼻内窥镜术后复发性上颌窦霉菌感染的患者，遵循随机数字分组法将患者分为对照组和观察组各74例。对照组男39例，女35例；年龄18～68岁，平均年龄(43.37±5.97)岁。观察组男40例，女34例；年龄18～70岁，平均年龄(44.11±5.54)岁。两组资料比较，结果提示其无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组74例单纯应用5%碳酸氢钠冲洗。术中予5%碳酸氢钠冲洗术腔，至内镜下无可见霉菌团块为止，术后第1月每周鼻腔清理1次，第2月及第3月2周清理鼻腔1次，第4～6月每月换药1次，换药同时予5%碳酸氢钠冲洗上颌窦腔。

观察组74例应用氟康唑，每次口服150mg氟康唑胶囊或静注200～400mg氟康唑注射液，1天1次[3]。

在患者发生真菌感染后，持续用药治疗3d，评估患者的治疗效果。

1.3 观察指标

(1)疗效标准[4]：痊愈：患者的临床症状、生命体征、病原学检查、实验室检查全部恢复正常；显效：患者病情明显好转，上述4项中有1项未恢复正常；有效：患者用药后病情有所好转，但好转不明显；无效：用药3d，病情无改善或有加重倾向。(2)不良反应(肝损伤、视觉异常、胃肠道反应)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组真菌感染率对比

观察组的真菌感染率9.5%(7例)小于对照组的真菌感染率25.7%(19例)，有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组真菌感染率对比[n(%)]

2.2 两组真菌感染的治疗有效率与不良反应率比较

观察组真菌感染的治疗有效率100%(共7例治疗有效，痊愈4例，显效2例，有效1例)、不良反应率0优于对照组真菌感染的治疗有效率68.4%(共13例治疗有效，痊愈4例，显效5例，有效4例，无效6例)、不良反应率21.1%(有4例患者发生不良反应，其中肝损伤1例，视觉异常1例，胃肠道反应2例)，有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

常见的引发霉菌性上颌窦炎的真菌为曲霉菌、念珠菌及毛霉菌等，曲霉菌感染最多见。曲霉菌感染与职业有关，多见于鸟类的饲养员、农民、酿造业工人。其存在于鼻腔或鼻窦黏膜上，平时不引起任何症状，当长期使用抗生素、激素，机体的抵抗力下降时易发病。真菌属于厌氧菌，如鼻部自身有病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉等引起窦口鼻道复合体引流不顺畅，为真菌的大量繁殖创造了有利的条件，真菌菌丝的生长严重降低了鼻纤毛的清除功效，继而形成加重病情。由此可知霉菌性上颌窦炎的发病机制除所涉及全身疾病外，局部解剖结构的异常，特别是窦口鼻道复合体的异常也是不容忽视的因素之一[5]。霉菌性上颌窦炎多表现为鼻塞、涕中带血、面部肿胀、麻木，头痛，嗅觉减退或消失等，少数患者也可无特殊临床症状。因其症状不具特异性，故鼻窦CT对术前诊断具有重要的参考价值。鼻窦CT典型的表现为单侧发病，上颌窦内不均匀钙化影，上颌窦内侧壁骨质可压迫吸收[6]。鼻窦CT对霉菌性上颌窦炎与慢性鼻-鼻窦炎、鼻窦囊肿、内翻乳头状瘤及鼻窦恶性肿瘤等疾病的鉴别具有重要作用。霉菌性上颌窦炎以手术治疗为主，通过手术彻底清除窦腔内的霉菌团块及水肿息肉样变组织，使鼻腔鼻窦引流通畅，改变霉菌的生存的环境，减少复发几率，故有效的手术方式是治疗的重点。传统的手术治疗方式即柯-陆式上颌窦根治术和鼻内镜下上颌窦开放术。随着鼻内镜的广泛开展，柯-陆式上颌窦根治术因其损伤较大，术中不能同时处理鼻腔及鼻中隔病变，术后易复发等缺点现基本已被淘汰[7]。鼻内镜下上颌窦开放术在内镜下操作，视野清晰、创伤小，可最大限度保留鼻腔鼻窦正常的解剖结构和粘膜功能，在清除病灶的同时可修正异常解剖结构，术后恢复快，并发症少。但术中有视野盲区，如上颌窦内侧壁与前壁交界处，上颌窦底壁仍有不能窥全、器械无法探及可能，故术中可能遗留霉菌团块，导致病情容易反复。

鼻腔鼻窦霉菌感染可分为侵袭性和非侵袭性，有学者将其分为四型，即急性暴发性、慢性侵袭性无痛型、真菌球型和变应性真菌病，前两者为侵袭性，后两者为非侵袭性，而上颌窦非侵袭性霉菌病最为多见，这可能与上颌窦内壁及开口处有粘膜皱劈隐窝，窦内常有分泌物积聚，有利于霉菌生长有关。一般认为，窦口鼻道复合体的病变与解剖异常导致上颌窦的通气引流障碍是上颌窦霉菌病变的主要原因之一。因此手术治疗解除窦口鼻道复合体的异常，保证术后患侧上颌窦建立足够的通气引流通道，消除真菌赖以生存的低氧微环境及彻底清除上颌窦霉菌病灶是治疗上颌窦霉菌病的主要手段[8]。而病变清除不彻底是复发的主要原因。传统的Caldwell-Luc手术，虽然术野暴露清楚，病变清除彻底，但手术损伤较大，术后面部肿胀、麻木，患者痛苦较大，故逐渐被淘汰，而鼻内镜手术具有视野清楚，患者痛苦小，术后恢复快的优点，故逐渐成为主流手术方式，其疗效已被临床证明。但由于上颌窦的结构特点，鼻内镜下往往不能窥见上颌窦的全部窦壁，因此霉菌团块的残留有时不可避免，而霉菌团块的残留正是上颌窦霉菌复发的重要原因之一。

氟康唑是临床常用抗菌药物，为新一代广谱抗真菌药，属于三氮唑类药物，抗菌谱较广，抗菌作用较强，所以在临床得到了广泛应用。氟康唑属于抗真菌药物，可强力有效的抑制白色念珠菌、隐球菌，且药物溶水性强，口服用药后机体可迅速吸收药物，药物的副作用较少，临床应用安全性较高。有研究对比分析5%碳酸氢钠冲洗、氟康唑治疗真菌感染的效果，两组患者未出现突破性真菌感染、治疗结束7d仍存活率对比，无明显差异。但氟康唑的发热消退率、真菌清除率均大于5%碳酸氢钠冲洗。术后应用5%碳酸氢钠反复冲洗，一方面通过水流的冲洗将少块的残留霉菌冲洗出，另一方面5%碳酸氢钠使上颌窦腔形成了碱性环境，对霉菌的生长也有一定的抑制作用。因此作者认为，术后辅助5%碳酸氢钠反复窦腔冲洗，对防止上颌窦霉菌病的术后复发有一定效果。而氟康唑抗真菌谱较广，可有效抗念珠菌、曲霉菌属、新型隐球菌等。

由此可见，氟康唑可有效预防、治疗鼻内窥镜术后复发性上颌窦霉菌感染，值得临床推广应用。