牙髓血运重建术治疗对年轻恒牙根尖周病变患者临床疗效、疼痛及细胞生长因子的影响

张玉杰，张江畔，张雪飞，张 楠，阎香娟，胡永权

年轻恒牙根尖周病变是儿童常见的一种口腔疾病，该病多继发于牙髓炎症或坏死[1]。若不及时治疗，可导致患压感染性坏死，影响牙根的生长发育。根尖诱导成形术是临床上治疗年轻恒牙根尖周病变的传统方法。但根尖诱导成形术需去除大部分根髓，进而导致患牙冠根比不良，易出现继发性根折[2-3]。牙髓血运重建术是近年出现的治疗牙髓炎、牙髓坏死年轻恒牙的新方法，通过彻底有效的根管消毒去除感染，促进类牙髓样组织形成，通过三氧化物聚合体的诱导，可分化为成牙本质细胞和骨质细胞，使牙根继续发育[4-5]。已有文献显示，采用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变效果良好[6]。故本组研究通过回顾性调查，分析了牙髓血运重建术治疗对年轻恒牙根尖周病变患者临床疗效、疼痛及细胞生长因子的影响，以寻找更理想的根管消毒药物，为优化临床治疗方案提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析石家庄市第二医院2018年1月—2019年11月收治的96例年轻恒牙根尖周病变患者临床资料。以不同治疗方案将96例患者分为对照组和研究组。对照组采用根尖诱导成形术，研究组采用牙髓血运重建术。对照组46例，男28例，女18例，年龄6～19岁，平均（12.54±3.31）岁；病程2～14 d，平均（8.73±0.97）d。研究组50例，男30例，女20例，年龄7～19岁，平均（12.43±4.02）岁；病程3～14 d，平均（9.26±1.68）d。2组一般资料比较无差异，具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：无血管、神经损伤；均符合根尖周急性或慢性炎症患者诊断标准，且行根管治疗者；年轻恒牙，牙齿Nolla分期属于7～9期；全身状况良好。排除标准：合并血液系统、免疫功能障碍者；牙根接近发育完成，根尖孔直径＜1 mm；过敏体质；伴其他系统性疾病者。

1.2 方法 对照组常规备洞开髓，畅通根管通路。吸干根管，封刺激性小的药物于根管内。临床无症状，根管内无渗出后，于根管内导入氢氧化钙制剂，暂时充填窝洞，在X线下拍摄为恰填即可。研究组局部麻醉，去腐、开髓、揭髓顶，建立髓腔通路，清理牙髓，冲洗根管。无菌棉捻干燥根管，联合甲硝唑、米诺环素及环丙沙星进行根管封药1～2周。冠方进行有效地窝洞暂封。患牙无叩痛、无松动，且炎症控制后，再次冲洗根管，并用超声荡洗根管。用根管锉刺激根尖出血，使根管内血凝块形成，随后在血凝块上方置入玻璃离子水门汀，封闭根管口，行复合树脂永久充填。

1.3 观察指标 比较2组临床疗效。显效：患者无自觉症状、疼痛感，X线检查示无根尖周病变，根管腔明显缩小，根尖形成；有效：患者无自觉症状、疼痛感，X线检查示无根尖周病变，但根尖形成不完整；无效：患者疼痛未消失或加重，无根尖形成，患牙牙根无生长[7]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。比较2组患者治疗前、后6个月龈沟液血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平。VEGF、bFGF均采用酶联免疫法检测。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者治疗前、后2、8、24 d的疼痛情况。总分10分，0分表现无疼痛，10分为疼痛剧烈。分析2组治疗前、后牙根生长发育情况，并比较2组治疗后牙根折断、感染等并发症发生率。牙根生长发育情况：采用X线片和CT测量牙根生长发育情况，包括牙冠根比、牙根管壁厚度。牙冠根比指牙冠长度与牙根长度比值。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以±s描述，2组采用t检验；计数资料以率（%）表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 2组恒牙根尖周病变患者临床疗效比较 [例 (%)]

2.2 治疗前、后6个月VEGF、bFGF水平比较 治疗后，2组VEGF、bFGF水平均较治疗前升高，且研究组显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 2组恒牙根尖周病变患者治疗前、治疗后6个月VEGF、bFGF水平比较

2.3 治疗前、后VAS评分比较 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分均降低，且研究组治疗后2、8、24 d的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 2组恒牙根尖周病变患者治疗前、后不同时间VAS评分比较

2.4 治疗前后牙根生长发育情况比较 治疗后，2组患牙管根比、患牙根管壁厚度均较治疗前增加，且研究组患牙管根比、患牙根管壁厚度均明显高于对照组（P＜0.05）（表4）。

表4 2组恒牙根尖周病变患者治疗前后牙根生长发育情况比较

2.5 并发症发生率比较 对照组治疗后并发症发生率为32.61%（15/46），其中包括根管内感染9例，牙根折断6例。研究组治疗后并发症发生率为14.00%（7/50），其中包括根管内感染2例，牙根染色5例，未出现牙根折断。研究组并发症发生率低于对照组（χ2=4.697，P=0.030）。

3 讨论

年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，在萌出后3～5年牙根才能发育完全。由于年轻恒牙的形态、结构及根尖孔均尚未完全成形，牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富，因此炎症易扩散[8]。且因牙外伤、龋病等均可导致根尖周炎症，进而使牙根发育受阻。根尖诱导成形术是临床上治疗年轻恒牙根尖周病变的传统方法，该方法手术成功率较高，但会导致患牙牙根无法正常发育，导致患牙后期易发生根折[9]。

既往已有研究证实，牙髓血运重建术在治疗感染、坏死的牙髓上具有良好的治疗效果，对牙本质再生具有重要作用[10]。蒋逸芸和王珏[11]报道发现，牙髓血运重建术治疗效果与干细胞、生长因子、支架三要素密切相关。在年轻恒牙的牙髓、根尖组织中，有着丰富的具备多功能分化作用的干细胞，可生成新细胞，从而取代原有的坏死组织。故治疗的关键在于严密冠方封闭、清创彻底。研究表明，牙髓血管再生的关键在于有效的根管消毒。由甲硝唑、米诺环素、环丙沙星所组成的三联抗生素糊剂是临床目前比较认可的根管消毒药物可有效杀灭根管内常见的病原体[12]。蒋俊发[13]研究通过对84例年轻恒牙根尖周病变患者的随机对照研究中报道，与根尖诱导成形术相比，采用牙髓血运重建术治疗的有效率更高，且患者治疗后患牙管根比、患牙根管壁厚度增加更为明显。本组研究结果与上述文献报道一致。

VEGF可促进血管通透性增加、血管形成，在评估牙髓组织状况上具有重要重要作用；bFGF与牙本质基质沉积密切相关，可诱导细胞趋化、增殖、重建。赵越等[14]研究发现，牙髓血运重建术可促进延迟年轻恒牙根部组织VEGF、bFGF 的表达。Devine等[15]报道指出，牙髓血运重建术中人为的血凝块含有 VEGF 等诸多细胞生长因子，可诱导成纤维细胞、成牙本质细胞以及牙骨质细胞形成。本研究发现，与对照组比较，研究组患者VEGF、bFGF水平均明显升高，术后并发症发生率明显较低，与牙根生长、临床治疗效果具有较好的匹配性。本组研究中，研究组有5例出现牙根染色，而对照组没有，分析其原因主要是因为三联抗生素糊剂中的米诺环素会导致牙根变色。

综上所述，采用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变患者可提高其疗效，促进患者牙根生长，减轻其术后疼痛，降低并发症发生率，可能与改善患者牙组织相关细胞生长因子等因素有关。