不同类型心力衰竭患者肺部超声参数变化及与LVEF、NT-proBNP的相关性分析

张文琼，刘东亮，蔡继锐，杨光，金鹏

（河南省漯河市中心医院 心血管内科，河南 漯河 462300）

心力衰竭是多种心血管系统疾病的严重阶段，给人类生命和健康带来严重危害，患者主要表现为呼吸困难、水肿和体力活动受限，临床上常根据射血分数（EF）将心衰分为EF 保留型心衰、EF 减低型心衰［1-2］，不同类型的心衰，机体中相关的生物学指标，如C 反应蛋白、血浆氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）等水平并不一致，其针对性治疗方案亦有所区别［3］。肺超声通过观察血管外肺水评估疾病，肺部不再是超声检查的盲区，在心衰鉴别诊断中意义重大［4］。为此，研究者以89 例心衰患者为研究对象，分析肺部超声的疾病鉴别意义，并探讨肺超声指标与LVEF、NT-proBNP 相关性，加深对疾病的认识，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年3 月至2019 年11 月河南省漯河市中心医院确诊为心衰患者89 例为研究对象，研究对象纳入标准如下：①患者均确诊为心力衰竭，且美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；②均进行肺部超声检查，临床资料完整。排除标准：①继发性急性冠脉综合征、重症心肌炎、活动性心内膜炎等引起的心力衰竭；②处于失代偿期且未达到临床稳定的标准；③合并其他系统性疾病，如血液系统疾病、慢性贫血性心脏病、内分泌及代谢性疾病等导致的慢性心力衰竭；④合并恶性肿瘤、肝硬化及肾功能不全、感染性疾病等。本研究已获得医院伦理委员会批准同意，入组患者均签署相关知情同意书。

采用病例对照研究形式，按照LVEF 是否＞45%分为HFREF 组（射血分数下降型心衰，LVEF≤45%，44 例）及HFPEF 组（射血分数保留型心衰，LVEF＞45%，45 例）。HFREF 组中男26例，女18 例；NYHA 心功能分级为Ⅱ级18 例，Ⅳ级26 例，其中扩张型心肌病17 例，冠心病15例，高血压心脏病11 例，心肌致密化不全1 例。HFPEF 组中男24 例，女21 例；NYHA 心功能分级为Ⅱ级16 例，Ⅳ级29 例，其中扩张型心肌病20 例，冠心病13 例，高血压心脏病9 例，肥厚型心肌病3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均进行肺部超声检查，检查步骤如下：采用飞利浦CX50 床旁超声诊断仪，频率为1～5 MHz，相控阵探头M5S，嘱患者平卧位，将探头置于肋间隙，先扫查前胸壁，观察有无气胸，然后扫查前胸壁至侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺病变，再略微抬高患者同侧身体，尽可能向背部扫查。采用8 分区法观察，将每侧胸壁分为4 个区，两侧一共8 个区域。采用飞利浦CX50 床旁心脏超声诊断仪进行心脏超声检查，计算左室射血分数指标（LVEF）。

1.3 观察指标

观察两组肺超声指标中的彗星尾征（B 线），B 线评分法如下：无B 线计0 分，1 条B 线计1分，直至4 条B 线，如B 线融合占50%屏幕，可计分为5 分，B 线融合占75%屏幕计8 分，占满屏则计为10 分。记录两组的LVEF 指标，同时采集患者空腹外周静脉血，应用美国ROCHE 公司生产的Elecsys 2010 全自动生化分析仪进行离心处理，采用双向侧流免疫法测定血浆NT-proBNP水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验，对1≤T＜5 者采用连续校正卡方检验；计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部超声指标及心脏超声指标比较

HFREF 组的B 线条数高于HFPEF 组，LVEF则低于HFPEF 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肺部超声指标及心脏超声指标比较 （）

表1 两组肺部超声指标及心脏超声指标比较 （）

2.2 肺超声B 线影像学特征分析

正常人的肺超声影像学图中可见A 线（超声垂直投射于胸膜-肺表面出现混响伪像，表现为等距排列的多条回声，且强度依次递减，又称为水平线），与胸膜平行、等间距，且呈逐渐减弱趋势，偶见自胸膜发出与胸膜垂直的彗星尾征，向远处延伸。但仅出现在侧胸部最后一个肋间，一个扫描切面不会出现3 条B 线。图1B 患者B 线间距3 mm 或更小，其CT 片还可见毛玻璃样改变，表征肺泡性肺水肿；图1C 患者的B 线间距为7 mm，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿，均伴有少量胸腔积液，在检查侧胸、背部探查，HFREF 组患者均可探及，敏感性为100%，显著高于HFPEF 组的敏感性86.67%（39/45），差异具有统计学意义（χ2=4.348,P=0.037），且HFREF 组13 例患者还可见支气管征象。

图1 肺超声B 线影像学特征

2.3 两组NT-proBNP 水平比较

HFPEF 组患者平均NT-proBNP 为（2.33±1.27）pg/mL 低于HFREF 组的（5.64±1.63）pg/mL，差异均具有统计学意义（t=10.670,P=0.000）。

2.4 B 线与LVEF、血浆NT-proBNP 水平的相关性分析

以心衰患者为研究对象，显示患者肺超声中B线条数与患者的LVEF、NT-proBNP 水平均呈正相关，差异均具有统计学意义（r=7.367、6.548,P=0.012、0.035）。

3 讨论

正常肺实质主要由空气构成，阻碍声波传播因而不会显示肺实质，肺超声的原理在于利用超声的物理性和肺组织声学性质特点［5］，在超声射入体内后由表面到深部，经不同声阻抗和不同衰减特性的器官组织构成超声图，但限于软组织的声阻抗远大于气体，检查中易出现强反射导致肺组织无法显影，但肺超声在心衰诊断中得以广泛运用［6-7］。心衰患者因肺组织内液体量明显增加，当液体聚集在肺间质内形成间质性肺水肿，此时应用超声图，因肺水肿会提高超声的通透性，在图像上出现垂直于胸线并延伸至屏幕底部无衰减的高亮条形影，即本文研究的重点指标—B 线［7］。除肺部超声外，心衰的诊断还依靠生物学指标、心脏超声检查等，并根据超声检查指标LVEF 评估心衰类型，血浆NT-proBNP 水平的同样反映心衰的严重程度［8］。故研究者猜想，心衰患者肺超声指标（B 线）是否与机体的LVEF、NT-proBNP有一定联系？如三者间有某种关联，那么临床在进行心衰分类及预后评估可优先分析上述指标，再结合其他实验室指标进行全面评估。基于此，研究者选取89 例不同类型的心衰患者为研究对象，并根据LVEF 分组，显示不同组患者的B 线存在较大差异，HFREF 组B 线条数较高，比较二者的肺超声图像，并选取年龄相仿、肺部健康者的超声图对比，显示正常者的超声图特征为A 线，即使偶有B 线出现，但一个扫描切面不会出现3条B 线［9-10］；HFREF 患者的B 线则较为明显且间距较长，表征间质性肺水肿，均伴有少量胸腔积液，肺超声探查积液的敏感性为100%，严重者还可出现“支气管征象”［11］。而HFPEF 患者的表征肺泡性肺水肿，探查胸腔积液敏感性86.67%，该组患者的血浆NT-proBNP 水平亦低于HFREF 组。研究者分析，HFREF 患者由于心脏收缩功能受损，每搏量减少，左室舒张期末压力增高，心室容积扩张导致心肌受牵张刺激，分泌NT-proBNP；且有文献［12］显示，NT-proBNP 水平与心衰严重程度有关，可作为评估病情的指标之一，但无法准确评估心衰类型，因此还需结合其他指标。本研究尚未验证这一论点，但初步认为HFREF 患者的NT-proBNP 水平高于HFPEF 类型，且B 线与LVEF、血浆NT-proBNP 水平均呈正相关。

综上所述，肺超声作为一种新颖、可靠且无创的检查方法可广泛运用于心衰的检查及评估中，有助于心内科医师疾病的诊断，但B 线系肺间质水肿造成声波增减差而成像，肺炎、肺间质性疾病患者亦可出现此类征象。为此，还需密切关注患者的LVEF 及血浆NT-proBNP 水平变化情况，有助于疾病确诊。