CT血管成像与超声造影在DeBakeyⅢ型主动脉夹层介入术后随访中的应用

吴华栋，焦利东

（1.安阳市中医院 放射科，河南 安阳 455000；2.安阳市中医院 心病一科，河南 安阳 455000）

介入术能通过多个覆膜支架修复胸主动脉腔内等优势逐渐成为治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层（AD）主要方法［1］。因主动脉夹层远端多存在真假腔，有学者认为介入术能通过多个覆膜支架覆盖更多远端破口从而降低主动脉破裂风险，但部分学者认为封闭远端破口会影响重要脏器血液供应［2］。故采用合理的检查方式了解介入术后腹段主动脉形态学特征，对疾病诊疗具有重要意义。CT 血管成像（CTA）因具有检测后快速、准确等特点逐渐取代数字减影血管造影成为当前应用最广泛的检查方式，但CTA 存在反射性损伤，无法动态观察且后期图像处理复杂等局限。近年来，超声造影（CEUS）的使用掀起了一股浪潮，其因无电离辐射且能提供血流动力学信息，在心脏超声造影方面具有较好的诊断价值［3］，或许其用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层介入术后诊断中可弥补CTA 在血流动力学检测方面的不足。为此，本研究将CEUS 用于DeBakeyⅢ型AD 介入术后，同时与CTA 检查结果进行比较，旨在探讨CEUS 在AD介入术后随访价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安阳市中医院2017 年1 月至2019 年1月期间DeBakeyⅢ型AD 介入术后患者84 例为研究对象。其中男78 例，女6 例，年龄30～60 岁，平均（48.26±5.32） 岁；合并症：4 例冠心病（4.76%），77 例高血压（91.67%），4 例糖尿病（4.76%），30 例高血脂（35.71%），50 例肥胖（59.52%）；Ⅲa 型24 例，Ⅲb 型60 例；Ⅲb 型腹段主动脉分支受累情况：腹腔干31 例（50.00%），肠系膜上动脉14 例（23.33%），左/右肾动脉32 例（53.33%），双肾动脉8 例（13.33%），髂总动脉37例（61.67%），所有患者均接受腹段主动脉CTA和CEUS 检查，术后随访3 个月。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 检查 仪器：彩色多普勒超声诊断仪（型号：Philips Epiq7C）及其配套的探头（心脏探头，频率：2.2～2.5 MHz；腹部探头，频率：3.5～6.0 MHz），采用Bracco 公司提供的造影剂，使用时将用5 mL 生理盐水稀释后取2.5 mL 加入7.5 mL生理盐水缓和经肘前静脉缓慢注入，在腹主动脉显影。患者屈膝仰卧位，检查并连接心电装置，将腹部显露，用腹部探头全面扫查腹主动脉，观察是否存在真假腔及其大小，血流情况，破口的位置和数量等。

1.2.2 CTA 检查 仪器：320 层螺旋CT（日本；型号：ONE TSX-301A）；80～100 mL 碘海醇为造影剂（触发浓度：120～150 HU、120 kV、140 mA），采用高压注射器保持2.5～3.5 mL/s 推药速度向上肢静脉注入，对主动脉、腹段主动脉进行全程观察，查看是否真假腔及其大小，破口的位置和数量等。图像采集均由同一超生医生采集，平均采集3 次，取平均值。

1.3 观察指标

观察两种方式对破口检出情况、各检测阶段破口检出情况、腹段真假腔直径及腹主动脉形态变化。

1.4 统计学方法

数据全部录入SPSS 22.1 软件中分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 破口检出结果比较

术后随访3 个月，24 例Ⅲa 型经CEUS 和CTA 检查在各检测段均未发现新发内膜撕裂，60例Ⅲb 型中，CEUS 检查破口189 个。其中A 检测段57 个，B 检测段90 个，C 检测段42 个；CTA检查破口105 个，其中A 检测段15 个，B 检测段57 个，C 检测段33 个。

2.2 各检测段破口检出情况比较

CTA 在A、B 检测段破口检出个数均较CEUS检查多（P＜0.05），两种检查方式在C 检测段破口检出个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各检测段破口检出情况比较 （n=60,,个）

表1 各检测段破口检出情况比较 （n=60,,个）

注：A 检测段：剑突下至肾动脉水平；B 检测段：肾动脉至腹主动脉下段分叉前；C 检测段：腹主动脉分叉至左右髂动脉。

2.3 腹段真假腔直径比较

两种检查方式测量腹腔干、肠系膜、肾动脉及腹主动脉分叉水平真假腔直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 Ⅲb 型患者腹段真假腔CEUS 与CTA 图像比较

在术后1 周、术后1 个月及术后3 个月随访中，CEUS 检查显示假腔血流速度减慢，逐渐血栓化且呈缩小趋势，真腔逐渐增大，腹主动脉夹层内膜摆动幅度减小，如图1、图2。

表2 腹段真假腔直径比较 （n=60,,cm）

表2 腹段真假腔直径比较 （n=60,,cm）

图1 术后同一破口CEUS 图像

图2 术后同一破口CTA 图像

3 讨论

目前临床对于主动脉夹层病因尚未明确，可能与主动脉壁中层结构出现异常以及主动脉壁在非生理性血压作用下出现一系列病变有关。关于术后随访检查手段较多，主动脉CTA 成为以往AD 术后复查的主要方式，具有检查快速、准确，可全程扫描图像并对三维立体图像重建等优点。另一个优势是不受肺气、肠气等因素干扰，可清晰显示腹段重要脏器供血动脉是否存在受累情况及显示供血来源于真腔还是假腔。但临床实践发现，CT 后期在处理图像过程中较为复杂，同时存在射线伤害，其最大局限为图像为静态［4］。

CEUS 检查采用的造影剂是一种具有弹性磷脂外壳、耐抗声压的微气泡悬浮液，经肺循环进入动脉血液中，同时经肺循环15 min 左右可呼出体外，其成像原理是因声束不能透射微泡而发生散射，微泡则能增强散射，大量无伪影的云雾状回声和颗粒状回声显现在造影图像上，除可观测破口大小、真假腔以外，还能动态、清晰地反映正常组织和病变组织血流灌注。

唐曼诗等［5］的研究中应用血管超声对腹主动脉瘤进行检查，结果显示其能清晰显示瘤体走形，同时可观察血流来源于假腔还是真腔，在一定过程度上可替代CTA 对腹主动脉瘤进行检测；随后袁丁等［6］的研究中，对腹主动脉瘤患者采用超声造影联合彩色多普勒观察，在一定程度上可提高诊断准确率，说明超声造影在反映血流动力学方面具有一定应用价值。本研究中发现，CEUS 与CTA的测量腹腔干、腹主动脉分叉、肠系膜及肾动脉水平真假腔直径方面差异无统计学意义（P＞0.05），但CTA 检测破口的个数较CEUS 多（P＜0.05），此结果与杜廷伟等［7］研究相符，说明在检测破口数量方面CTA 还是占据优势，但CEUS 漏诊的几例均与患者胃肠气过多进而导致成像不清晰有关，提示临床安排CEUS 检查时应在上午排便后，同时部分患者可于检查前服用西甲硅油消除胃肠内气体，从而将图像采集质量提高，提高对破口的检测。

介入术后因假腔压力逐渐下降，假腔直径进一步缩小，会导致血流速度相对减慢，进而造成血栓形成，同时真腔扩大，压力上升，血流速度加快以确保下肢血供，如此易导致主动脉形态学发生改变，造成主动脉重塑［8］。本研究中，84 例患者介入术随访3 个月后，24 例Ⅲa 型患者经CEUS 与CTA 检查腹主动脉均未发现新发破口和夹层，说明Ⅲa 型AD 行介入术可改善预后。60 例Ⅲb 型在术后1 周、术后1 个月及术后3 个月随访中，CEUS 检查显示假腔血流速度减慢，逐渐血栓化且呈缩小趋势，真腔逐渐增大，腹主动脉夹层内膜摆动幅度减小，其可能与真假腔压力差逐渐缩小有关。而在CTA 图像上因其对内膜片分辨率低且为静态图像，在评价假腔血栓化程度中可能会存在差异，CEUS 因能动态显示真假腔血流动力学的在此方面价值更大。

综上所述，与CTA 相比，CEUS 不仅可清晰直观显示腹主动脉及分支血管的解剖和形态学特征，同时可动态显示真假腔的血流动力学，弥补CTA 的不足。