锁定钢板加缝线技术与空心拉力螺钉技术固定肱骨大结节骨折效果比较

蔡伟

（信阳市中医院 骨科，河南 信阳 464000）

肱骨大结节骨折是临床上较为常见的骨折，很多其它类型的肱骨上端骨折，往往都会累及肱骨大结节骨折，尤其好发于中老年的男性。骨折可由直接暴力或间接暴力引起，暴力直接作用于肱骨大结节所导致的骨折，往往骨折块移位不明显。临床上常见的移位明显的肱骨大结节骨折多由间接暴力引起，很多肱骨大结节骨折多发生在肩关节前脱位后。间接暴力系由肩袖突然强力收缩，牵拉肱骨大结节导致肱骨大结节骨折，骨折块向上方及后方移位［1］，正是由于肩袖的牵拉，有时骨折块会收缩至肱骨头关节面内侧。有学者做过生物力学测试表明，如果肱骨大结节骨折移位0.5～1.0 cm，外展肩关节时三角肌所需力增加了16%～27%，当骨折块向后上移位1 cm 时，则增加29%［2］。肱骨大结节骨折移位还容易导致预后肩峰撞击症。因此目前对于移位大于0.5 cm 的骨折，目前多主张手术治疗［1］。临床上有多种手术方式，此前笔者采取的是半螺纹松质骨空心钉固定大结节骨折块，但随访一段时间发现部分患者出现内固定失效，于是笔者开始考虑采取锁定钢板加缝合线技术固定。为明确这种手术方式的效果，本研究回顾性分析了信阳市中医院2015 年1 月至2019 年4 月收治的52 例肱骨大结节骨折患者的临床资料，比较了锁定钢板加辅助缝线固定方式与半螺纹空心拉力螺钉固定方式的稳定可靠性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取信阳市中医院2015 年1 月至2019 年4月年收治的52 例肱骨大结节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中男32 例，女20 例；年龄28～76 岁，平均（48.6±4.1）岁；患者受伤时间距手术时间为3～7 d，平均（4.0±0.4）d。对照组22 例，男17 例，女5 例；年龄28～69 岁，平均（44.6±2.7）岁，采用半螺纹空心拉力螺钉固定。观察组30 例，男21 例，女9 例；年龄30～76 岁，平均（51.6±4.4）岁，采用锁定钢板辅助缝合线固定。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①新鲜骨折；②单纯肱骨大结节骨折移位大于0.5 cm，有明确手术指征；③患者具有手术意愿；④能够掌握系统的功能锻炼方法。

排除标准：①病理性骨折；②有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等基础疾病不能耐受手术者；③有中风后遗症等不能完整掌握功能锻炼方法者；④肱骨近端其它部分骨折者；⑤合并神经损伤者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 患者取仰卧位，全身麻醉满意后，患肩垫高。采用胸大三角肌间沟入路，取肩关节前外侧切口长约10～15 cm，分离皮下组织，注意保护头静脉，将头静脉及三角肌一并向外侧牵开，注意拉钩勿损伤腋神经，外展肩关节，暴露肱骨大结节骨折断端；清除骨折断端淤血及肉芽组织，进行骨折复位并维持，使用两枚克氏针临时固定骨折块作并作为导针。C 臂透视满意后，选择合适长度及直径半螺纹松质骨空心拉力螺钉2 枚拧入。活动肩关节骨折固定牢靠，生理盐水冲洗术野，逐层关闭切口，放置负压引流管。

1.2.2 观察组 患者取仰卧位，全身麻醉满意后，患肩垫高。采用胸大三角肌间沟入路，取肩关节前外侧切口长约10～15 cm，分离皮下组织，注意保护头静脉，将头静脉及三角肌一并向外侧牵开，注意拉钩勿损伤腋神经，外展肩关节，暴露肱骨大结节骨折断端；清除骨折断端淤血及肉芽组织，进行骨折复位并维持，注意保护旋肱前动脉。选择合适小型锁定钢板压住骨折块，拧入锁定螺钉若干枚；并在骨折块以远拧入一到两枚锁定螺钉，选用不可吸收缝合线将肩袖缝合与钢板边缘小孔，形成袢结构。C 臂透视满意后，活动肩关节骨折固定牢靠，生理盐水冲洗术野，逐层关闭切口，放置负压引流管。

1.2.3 术后处理 术后两组患者术后处理方式一致，均给予贴胸吊带悬吊患肢，常规使用抗生素和适当行活血化瘀等治疗，通常在术后48 h 左右拔除引流管。根据患者骨质及术中固定情况，制定个体化康复训练方案：患者清醒后即可做手指及腕关节的主动锻炼；术后3 d 可行上肢的被动钟摆样运动；术后一周可行肩关节被动外展练习达90°；术后两周可行肩关节被动上举，内外旋，后伸练习；术后一个月可行患肢爬墙练习，之后逐渐加强主动锻炼。随访时间不低于半年。

1.3 观察指标

①内固定失效率。②骨折愈合时间。③肩峰下撞击发生率。④肩关节评分：采用Neer 评分［3］，总分100 分，其中疼痛程度35 分，功能30分，活动范围25 分，解剖10 分；90～100 分为优秀，80～89 分为良好，70～79 分为尚可，70 分以下为差；优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内固定失效率、骨折愈合时间、肩峰下撞击发生率比较

观察组与对照组患者内固定失效率、肩峰下撞击发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者内固定失效率、骨折愈合时间、肩峰下撞击发生率比较

2.2 两组术后6 个月肩关节功能评分优良率比较

观察组与对照组患者术后6 个月肩关节功能评分优良率比较，差异有统计学意义（χ2=10.631,P=0.001）。见表2。

表2 两组术后6 个月肩关节功能评分优良率比较

3 讨论

据流行病学统计，肱骨近端骨折占全身骨折5%［4］，在肱骨近端骨折中，单纯的肱骨大结节骨折所占比例为15%～20%，并占所有需手术治疗的肱骨近端骨折的5%［5］。肱骨大结节上附着有岗上肌、冈下肌、小圆肌。这些肌肉既是肩关节重要的动力稳定机构，也是维持肩关节的外展、外旋活动的肌肉。虽然肩关节外展活动的主要力量来自于三角肌，但是三角肌的起止点都远离关节，而肩关节特点是肱骨头大而圆，关节盂小而平，关节具有不稳定倾向，在肩关节外展过程中，是肌腱袖将肱骨头稳固在关节盂上面，如果肱骨大结节骨折移位明显而得不到有效复位，则肩关节的稳定性就会下降，肌腱袖的力臂也会变短，导致肩袖的过度劳损。同时肱骨大结节向上后方移位，导致发生肩峰下撞击并发症的风险大大增加。因此目前对于移位超过0.5 cm 的肱骨大结节骨折，目前多采用手术治疗。国外的研究［6］表明肩袖承担了50%上举力量和90%的外旋力量。在肩关节外展或外旋过程中，力量的支点在关节盂关节面上，肩袖肌力的作用点在肱骨大结节，肩袖肌力的力臂很短，这就导致在肩关节外展或外旋的过程中，肱骨大结节受到的牵拉力量是很大的，甚至超过三角肌止点的牵拉力量。因此如果要实现术后早期强度大一些的功能锻炼，就必须要实现肱骨大结节的高强度的坚强内固定。肱骨大结节骨折内固定的方式有很多，如钢丝张力带固定，拉力螺钉固定，空心拉力螺钉固定等，这些固定方式操作简单，组织损伤小，但是笔者通过回访发现部分患者术后不同程度出现肱骨大结节明显移位，甚至内固定失效，很多并不是内固定松动，而是肱骨大结节骨折块从螺钉上脱离，尤其是老年患者存在骨质疏松，此种现象颇为明显。因此有人提出锁定钢板加缝线技术。

目前，通过其一系列的生物力学研究，已经充分证明了锁定钢板具有良好的固定优势［6］。原因在于锁定钢板边缘设计有缝合固定缝线的小孔，通过高强度的不可吸收缝合线将肩袖缝合固定于钢板周围的小孔上，可以将肌腱袖的强大牵引力转移到钢板上，而不是由肱骨大结节骨折块来承担。由于锁定钢板压住肱骨大结节骨折块是通过锁定螺钉固定于肱骨骨质，因螺钉角度稳定性的存在最终肌腱袖的牵引力分散于各个螺钉。有研究表明，肱骨近端锁定钢板系统可以承受非常强大的抗拔出力量。不过在理论上，锁定钢板面积较大，手术过程需要损伤更多的软组织，且有损伤旋肱前动脉和腋神经三角肌支的风险，手术时需注意。

本研究通过回顾性调查，发现拉力螺钉技术操作简单，手术时间短，手术出血少，术后功能锻炼依从性更好。锁定钢板加缝线技术存在操作时间长，出血偏多，术后功能锻炼疼痛感较强，但是固定稳定性明显更高。有文献报道［7］，内固定不失效情况下，术后半年随访发现两组肩关节功能并无明显差异，这与本研究结论一致。

综上所述，拉力螺钉技术操作简单，手术时间短，手术出血少，术后功能锻炼依从性更好。但是我们治疗肱骨大结节骨折的目标顺序是首先保证肱骨大结节骨折块的坚强内固定，这是实现早期功能锻炼的前提，然后才是治疗过程的体验。锁定钢板加缝线技术虽然手术时间稍长，组织创伤更大，但是相较于它的优势，这些是可以接受的，特别是对于老年骨质疏松的患者。但本研究只选入了52 例，样本量较小，后续研究尚待大样本的调查分析。