经皮肾镜治疗＞2 cm肾结石伴肾积水的疗效分析

金名初，贾洪涛

（1.锦州医科大学湖北医药学院 研究生培养基地，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属人民医院泌尿外科，湖北 十堰 442000）

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一。有统计表明，我国泌尿系结石的发病率约为1%～5%［1］，其中泌尿系结石中的肾结石约占40%。肾结石多数以出现不同程度的腰腹部疼痛不适为主要临床症状，若不及时处理，可能会导致肾功能下降等后果。目前对于肾结石的手术治疗方法主要分为体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜下切开取石术及开放性手术［2］。

对于＞2 cm 肾结石，经皮肾镜取石术仍作为优先级的治疗方法，虽然目前仍有不少关于输尿管软镜技术治疗＞2 cm 肾结石的报道［3］，但就治疗肾结石各种方法的疗效、手术过程及治疗费用等方面的考虑，经皮肾镜技术仍具有很大优势。经皮肾镜取石术操作要点之一就是建立经皮肾通道［4-5］，由于肾结石导致肾积水程度的不同，对于建立经皮肾通道、手术操作过程、术后预后也有一定的影响。有研究表明，肾结石不伴肾积水的患者建立经皮肾通道难度大，容易造成手术出血，影响患者肾功能。但重度肾积水患者由于积水程度严重，导致肾皮质薄，建立通道后难以维持，手术过程中可能会出现肾皮质撕裂导致出血增加的情况［6］，本文对经皮肾镜取石术治疗＞2 cm 肾结石伴不同程度肾积水的疗效进行分析讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年1 月至2019 年12 月在十堰市人民医院泌尿外科应用经皮肾镜气压导弹碎石术治疗的105 例肾结石＞2 cm 患者临床资料。根据肾结石伴不同程度的肾积水分为轻度积水组（A 组）、中度积水组（B 组）和重度积水组（C 组），每组35例。A 组男性18 例，女性17 例；结石2.0～3.5 cm，平均（2.72±0.56）cm。B 组男性25 例，女性10例；结石2.0～3.9 cm，平均（3.12±0.86）cm。C 组男性18 例，女性17 例；结石2.0～4.0 cm，平均（3.02±0.62）cm。3 组性别、结石大小等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 积水程度分组标准 目前临床多采用B 超法，①轻度肾积水：肾脏无明显外观异常，肾实质厚度无明显改变，肾集合系统分离2～3 cm；②中度肾积水：肾体积较正常肾脏有所增大，肾盂及肾盏有明显的扩张，超声下肾集合系统分离3～4 cm；③重度积水：肾脏失去正常形态，体积增大，肾实质明显变薄，整个肾区几乎为液性暗区，各液性暗区连接，肾集合系统分离＞4 cm［7］。1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前完善影像学检查＞2 cm 肾结石；②术前完善尿常规尿培养等检查未提示泌尿系感染；③身体可耐受手术；④患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①术前严重不能耐受该手术的重要脏器疾病；②术前检查明确患者存在凝血功能障碍和尚未控制的泌尿系感染；③身体疾患导致不能配合该手术所需要的体位及其他疾病导致的经皮肾通道无法顺利建立；④有精神疾病。

1.2 方法

所有患者麻醉方式均采用气管内插管静脉复合全身麻醉，患者麻醉后先取截石卧位，进行常规的消毒后铺巾。从尿道进输尿管镜，持续膀胱冲洗下在导丝引导下扩张输尿管口后进入输尿管，逆行置入F5 输尿管导管，备注水用、固定。然后患者改仰卧位，在体表利用B 超定位确定穿刺通道，在腋后线经12 肋下穿刺入肾盏，穿刺成功流出尿液后，利用穿刺针放置斑马导丝，用扩张器逐步扩张皮肾通道，留置合适大小的外鞘并固定；经外鞘进输尿管镜，利用碎石杆击碎结石，低压冲洗并取出结石，术中动态监测肾盂内压，保持肾盂压30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免长时间肾盂高压引起并发症，仔细清除可见结石后，沿导丝留置双J 管，肾盂内留置气囊尿管1 根，止血、包扎肾造瘘口。

1.3 观察指标

①术中出血量：从手术开始至结束时的出血量。②手术时长：手术开始至结束所用时长。③术后住院时长：手术结束后至出院时长。④清石效果：完全清除≤4 mm 结石。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组一次性清石率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组术中出血量、手术时长及术后住院时长比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组术中出血量多于B 组，且手术时长较B 组长（P＜0.05）；A 组手术时长较C 组长，术后住院时长较C 组短（P＜0.05）。A 组与C 组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B 组术中出血量少于C 组，且手术时长、术后住院时长较C 组短（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组术中出血量、手术时长、术后住院时长及一次性清石率比较 （n=35）

3 讨论

肾结石伴肾积水通常伴随着肾功能的受损，若不能及时得到有效治疗，尿路梗阻情况将继续存在，导致肾脏积水情况加重；若伴有感染情况发生，则可能进一步加重肾脏损耗，甚至危害患者的生命安全。目前，临床治疗肾结石的方法较多，例如体外冲击波碎石技术是使用碎石机器在定位后向患者指定部位发射冲击波，使用冲击波的能量击碎患者体内结石［8］，其主要特点是创伤相对较小、适用范围广、价格低廉及并发症少。体外冲击波碎石治疗＞2 cm 肾结石一次性清石率低下，碎石后可能形成石街［9-10］，石街的严重程度往往跟原结石大小及结石粉碎后颗粒的数量、大小有很大关系。石街的形成可能导致患侧输尿管部分梗阻或完全梗阻，进一步损害肾功能［11］，其一旦形成则需要采用其他术式继续碎石。输尿管镜在输尿管中、下段结石的治疗上有非常大的优势［12］，且输尿管软镜由于其镜头特点，在治疗部分复杂性肾结石及肾盏结石上有一定的优势。输尿管碎石术主要特点是通过人体自然通道碎石，具有损伤小、术后恢复快等优点［13-14］，但碎石效果受到肾结石大小、数量、负荷及所在位置的影响较大［15］。经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的重要术式，通过在B 超或X 射线辅助下，利用穿刺针穿透皮肤、肾实质，成功建立最合适的经皮肾通道，最后利用碎石杆击碎结石并取出碎石的微创手术。欧洲泌尿外科指南指出，对于治疗最大径＞2 cm 或最大面积＞3 cm2肾结石或复杂性肾结石，目前经皮肾镜技术仍作为首选术式。

本研究结果显示，使用经皮肾镜技术治疗＞2 cm肾结石伴不同程度肾积水患者对伴有中度肾积水的疗效更好，而轻、重度肾积水患者由于经皮肾通道的建立、术中寻找并处理结石、术后止血及肾功能恢复等问题，其疗效相对而言稍差。目前经皮肾镜碎石技术虽然仍作为治疗＞2 cm 肾结石的金标准，但有不少学者仍在探索使用输尿管软镜技术治疗＞2 cm 肾结石。所以需要考虑的是对于肾结石伴轻度肾积水患者，是否可以考虑使用经皮肾镜联合输尿管软镜治疗，其可在增大手术视野的基础上减少术中出血及提高清石效果；而对于肾结石伴重度积水患者，可在患者知情同意的情况下考虑使用输尿管软镜碎石，减少患者术中出血，避免进一步损害肾功能。此外，近年经皮肾镜技术的快速发展，有学者在改良经皮肾通道及改良经皮肾镜硬件设施上做了很多研究，有望使经皮肾镜技术的适用范围更广、术后并发症更少。本研究存在一定的不足之处，如肾结石最大径＞2 cm患者较少，分组后各组内病例数少，可能出现分析偏差，特别是清石率，由于病例数少，对于清石率的分析不足，今后笔者将作进一步地分析和研究。

综上所述，经皮肾镜碎石取石术在＞2 cm 肾结石伴中度肾积水的治疗上较轻、重度积水具有一定的疗效优势。对于＞2 cm 肾结石伴轻、重度积水的治疗，经过了术前对患者情况及手术风险的充分评估。若术中术后出现大出血、肾功能减退等并发症多的患者，可考虑使用其他方法或联合其他方法碎石。