血脂水平与脑卒中后情感失禁关系的临床研究*

孙鸣晨，郎桂艳，闵连秋

（1.锦州医科大学附属第一医院 神经内科，辽宁 锦州 121000；2.辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是全世界人类死亡的第二大病因［1］，是我国人口死亡的第一大病因［2］。急性缺血性卒中是卒中最常见的类型，占我国卒中的70%左右［3］。卒中后常常伴有不同程度的卒中后情感障碍（post-stroke emotional dysfunction,PSED），主要包括卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）、卒中后焦虑（post-stroke anxiety,PSA）、卒中后情感失禁（poststroke emotional incontinence,PSEI）等。PSD、PSA和PSEI 相比较为常见。近年来，对PSEI 的临床研究逐渐兴起。PSEI 的真实患病率难以估计，常常被误诊为其他精神疾病而漏报。近年一项国外的荟萃分析报道了来自15 项研究的3391 名卒中幸存者，估计PSEI 的发病率在12%～29%之间［4］；国内一项研究报道为14.3%［5］。PSEI 亦被称作卒中 后 情 感 易 变［6］（post-stroke emotional lability,PSEL）、卒 中 后 情 绪 化［7］（emotionalism after stroke）、病理性哭笑［8］（pathological laughing and crying,PLC）、假 性 延 髓 情 绪［9］（pseudobulbar affect,PBA），主要表现为无法控制的发作性的大笑、大哭或两者皆有［10］。与典型卒中造成的神经功能缺损症状不同的是，PSEI 可造成一种社交致残，刻板的哭笑通常给患者和家属带来巨大的社会心理负担，从而导致患者的日常社交活动减少，生活质量下降。既往研究显示，PSEI 的危险因素包括女性［11］、年龄＜60 岁［12］、神经功能缺损程度［13］等，但其发病及严重程度与血脂水平的关系目前未有报道，本文对血脂指标与PSEI 之间的相关性进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月至2019 年6 月于辽阳市中心医院就诊的经头颅CT 或MRI 证实的急性缺血性卒中患者642 名患者作为观察对象，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中规定的急性缺血性卒中的诊断标准。纳入标准：①发病2 周；②年龄≥45 岁；③首发缺血性脑卒中；④入院前从未服用过降脂或影响脂类吸收的药物。排除标准：①各种出血性或有出血倾向的脑血管疾病，如颅脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内巨大动脉瘤等；②意识障碍及昏迷不能配合评估者；③严重的心、肝、肾等器官功能不全患者；④入院前患认知功能障碍疾病如痴呆、帕金森病等疾病，或同时合并哭笑症状的疾病如抑郁症、焦虑症、癫痫等；⑤滥用药物、有毒气体中毒史等不能或不愿配合完成评估患者；⑥评估期内再次卒中患者。病例的筛选及病理性哭笑量 表 （Pathological Laughter and Crying Scale,PLACS）［8］量表的评分均由两名有经验的神经内科医师共同决定并记录。

1.2 研究方法

分组方法：根据House 标准［14］将收集患者分为病例组（PSEI 组）及对照组（非PSEI 组）；应用PLACS 对PSEI 患者进行病情严重程度评价。

病史采集及血脂采集：入院时即记录每名患者的一般情况，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、房颤病史、脑梗死家族史、吸烟史、饮酒史。为保证血脂化验指标的客观性，排除可能的进食等影响，每位患者均在入院后当晚9 时后禁食，次晨5 时采集空腹静脉血，送检检验各血脂指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所采集的数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，危险因素分析采用二元logistics 回归分析，Pearson相关分析处理资料。全程采用双侧检验，以α=0.05 为检验水准。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSEI 发生的危险因素分析

本研究共纳入急性缺血性卒中患者627 例，男390 例，女237 例，年龄45～91 岁，平均（66.07±10.24）岁。研究组97 例，占本次研究所有患者的15.5%，其中男性/女性：50/47，平均年龄（64.37±10.07）岁；对照组530 例，其中男性/女性：340/190，平均年龄（66.38±10.26）岁。两组患者在性别方面差异有统计学意义（P＜0.05）；在年龄、高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、脑梗死家族史、吸烟和饮酒情况等差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的TC 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

应用单因素二元logistics 回归分析对两组患者的一般资料和各血脂指标进行危险因素分析后得出，性别（P=0.019）和TC（P=0.043）有统计学意义；再将性别和TC 代入多因素二元logistics 回归分析发现，性别是PSEI 发生的独立危险因素（=2.019,P=0.003），女性更易患PSEI；TC 水平增高是PSEI 发生的保护因素（=0.732,P=0.006），即TC 水平降低为PSEI 发生的独立危险因素。见表2、表3。

表1 一般资料及血脂指标比较结果

表2 PSEI 发生的单因素二元logistics 回归分析

表3 PSEI 发生的多因素二元logistics 回归分析

2.2 研究组患者血脂水平与病情程度的关系

应用Pearson 相关分析评价研究组患者各血脂指标与PLACS 评分的相关性，结果显示，LDL-C水平与PSEI 患者病情严重程度呈微弱正相关（r=0.202,P=0.048），即PSEI 患者的LDL-C 水平越高，情感失禁严重程度评分越高；而TC、TG 和HDL-C与PSEI 患者情感失禁病情严重程度无明显相关性（P＞0.05）。见表4 和图1。

表4 研究组血脂与PSEI 病情严重程度的相关性分析

图1 LDL-C 与情感失禁严重程度散点图

3 讨论

本研究发现，在急性缺血性卒中2 周时，PSEI 的发病率为15.5%，与GILLESPIE 等［4］估计的卒中急性期（卒中后＜1 个月）PBA 的患病率为17%（95%CI,12%～24%）和TANG 等［5］估计的中国PSEI 患者的发病率相近。此外，PSEI 患者以女性较多见，与KIM［11］的报道结果相似。

本研究同时发现，研究组患者的TC 水平明显低于对照组，推测TC 参与了PSEI 的发病过程，可能为PSEI 发生的独立危险因素。

ANDERSEN 等［15］认为PSEI 的发病主要与5-羟色胺（5-hydroxytrptamine,5-HT）系统功能障碍有关。对PESI 病理生理学的最早解释为脑干中缝核存在大量上行的5-HT 能投射纤维，5-HT 能投射纤维受运动皮层中存在病变影响，从而导致控制情绪的脑干神经核去抑制［16］。近年，有学者通过PET 显像显示出PSEI 患者的5-HT 结合动作电位低于标准基线值［17］；还有SPECT 显示［18］，与非PSEI 卒中患者相比，PSEI 患者的脑干中5-HT 受体密度较低。KIM［19］认为具有5-羟色胺转运体基因连锁多态性区域（serotonin-transporter-linked polymorphic region,5-HTTLPR）等位基因的卒中患者对PSEI 具有更高的敏感性。TERAO 等［20］研究发现血清中TC 水平可能与脑内5-HT 受体量正相关，认为通过血清中TC 水平可推测脑内5-HT 受体功能。CARTOCCI 等［21］认为血清胆固醇代谢水平低可能直接影响脑脂质水平和细胞膜流动性，继而影响5-HT 神经传递。低的膜胆固醇会减少5-HT受体的数量，胆固醇水平低下可能与5-HT 能功能障碍有关［22］。因此，我们推测，血清中TC 水平降低可能参与了PSEI 患者的发生发展过程。

亦有报道称其他神经递质如谷氨酸（glutamate）、多巴胺（dopamine,DA）和去甲肾上腺素（norepinephrine,NE） 等也与PSEI 有关。REVELEY［23］认为情感障碍患者体内的中枢单胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO）活性的增高，从而引起中枢NE 水平降低，导致外周NE 水平下降，相应腺苷酸环化酶系统活性降低，T细胞增生，白细胞介素-2（interleukin-2,IL-2）释放增加，最终引起胆固醇水平降低。推测PSEI 患者胆固醇水平也可能受到此机制的作用从而降低。

此外，本研究还发现血清LDL-C 水平的与PSEI 患者的病情程度呈正相关。有关血脂水平与PSEI 患者病情严重程度的关系尚未有报道，但与PSEI 同属PSED 的PSD 患者的严重程度与血脂的关系的研究在国内外已经开展，PSEI 与PSD 同属5-HT 系统功能紊乱。ZHANG 等［24］认为LDL-C 与轻型卒中患者早期抑郁有关。胆固醇水平的升高可损害脑血管动脉内皮细胞，加速其动脉粥样硬化进程，使脑血流量降低，脑细胞代谢功能下降，从而增加认知功能障碍的风险［25］，推测也可能增加PSEI 的发生风险。

通过本研究笔者猜测，卒中患者应积极调控TC 水平以预防PSEI 的发生，在已经发生PSEI 患者中应积极控制LDL-C 水平，以减轻PSEI 症状。但考虑本研究纳入样本量较小且为单中心研究，故有关血脂水平与PSEI 的发生及PSEI 病情严重程度的关系、将血脂控制在什么程度可以减轻PSEI 症状的研究尚需多中心大样本的临床资料进一步探究。