加速康复外科在青年患者腰椎开窗减压椎间盘髓核摘除术中的应用研究*

张立志 张阳 张志成 李放 孙天胜

（中国人民解放军总医院第七医学中心脊柱外科，北京 100700）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）目前已经在我国外科学多个亚专业学科推广，达成多项专家共识，并取得较好的临床效果。脊柱手术ERAS围手术期管理专家共识以及腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识已经相继出版[1]。

为进一步开展ERAS在脊柱外科手术围手术期的应用，验证ERAS在单节段腰椎间盘突出椎板开窗减压椎间盘髓核摘除术中是否存在优势，本研究采用前瞻性随机对照方法，将2017年12月至2018年11月于我院脊柱外科因单节段腰椎间盘突出而需行腰椎开窗减压髓核摘除术的患者进行随机分组，研究组进行加速康复措施的干预，并与常规干预组进行对照，比较两组术中操作细节、术后相关并发症及术后满意度等

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单节段腰椎间盘突出症；②病变节段L3～S1；③年龄18～44岁；④本院伦理委员会批准。排除标准：①合并腰椎管狭窄症；②合并病变节段峡部裂或节段不稳；既往有腰椎手术病史；极外侧椎间盘突出；③合并精神疾病患者；④无法耐受麻醉及手术者；⑤临床资料不全者。

根据上述标准共纳入患者72例，其中男58例，女14例，年龄18～44岁，平均（25.6±5.1）岁。手术节段：L3-L4 15例，L4-L5 35例，L5-S1 22例。术前向患者交代两种不同的围手术期治疗措施并签订知情同意书。依据以上原则，最终ERAS组36例，对照组36例。本研究经中国人民解放军总医院第七医学中心伦理委员会批准（伦理批准编号：2017-88）。

1.2 传统手术围手术期操作流程

患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌证，向患者及家属交代手术时间并签订手术同意书。术前8 h禁食，6 h禁水；若患者有明显饥饿感，给予10%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注。全身麻醉完毕后，留置尿管，术中常规显露病变椎间盘，摘除突出髓核，冲洗切口，仔细止血，常规放置伤口引流管。术后给予患者静脉自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）泵，并记录按压次数及药物使用量；泵内药物为舒芬太尼，每次按压剂量为1 μg。术后24～48 h拔出引流管，拔出引流管后再拔出尿管，嘱其佩戴腰围支具下地活动锻炼。

1.3 ERAS相关措施

根据《中国脊柱手术加速康复-围手术期管理策略专家共识》指导[2]，在术前、术中及术后实施具体改造措施。①术前宣教：对患者做初步心理评估，若存在焦虑或抑郁请心理科会诊并行相应治疗；向患者及家属交代疾病发病机制、手术方式及可能的预后，使用通俗语言使其理解；加强肺功能练习，术前戒烟；术前床上练习排尿。②术前评估和管理：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级对患者全身情况进行相关指标风险评估，并对异常指标进行干预。③抗生素的使用及皮肤准备：切皮前半小时给予抗生素静脉滴注，术后12 h再次给予抗生素静脉滴注，预防用药时间控制在24 h内；嘱患者术前常规洗澡清洁，常规消毒铺无菌单。④麻醉：常规全身麻醉，因开窗减压椎间盘切除手术多为接台手术，于麻醉前2 h给予200 ml清饮。⑤手术技术：术中常规使用显微镜及显微器械；术中常规使用双极电凝止血。⑥止血药物使用：术中使用氨甲环酸注射液1 g静滴。⑦围手术期疼痛管理：以非甾体抗炎镇痛为基础的多模式镇痛，减少阿片类药物的使用。手术结束前皮下给予0.25%布比卡因行局部长效麻醉。术后给予PCA泵，并记录按压次数及药物使用量。⑧术中仔细止血，不放置切口引流管。⑨对于术前宣教指导后能在床上自行排尿的患者，术中不予导尿；对于术前经过练习仍不能排尿者，给予保留导尿，并于24 h内拔出。⑩术后4～6 h内行下肢肌肉等长收缩锻炼，术后12～24 h内在康复医师指导下佩戴腰围下地活动锻炼。

1.4 观察指标

包括术前患者一般情况资料数据，术后1、3天、1个月及末次随访VAS评分、ODI评分。术后阿片类药物使用量（均换算为相当剂量舒芬太尼）。术后相关并发症情况包括恶心呕吐、尿潴留、泌尿系感染、发热、切口愈合不良、硬脊膜漏等。通过Likert 10级量表评估术后及末次随访时患者对治疗的满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学处理分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般资料

两组患者的性别、年龄、手术节段分布以及术前VAS评分、ODI评分比较，差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者术前一般资料对比

2.2 术中相关指标

两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量比较，差异无统计学意义。ERAS组术后PCA有效按压次数、术后48 h舒芬太尼用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS组术后下地时间更早、术后住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

2.3 术后VAS评分、ODI评分及术后满意度

ERAS组在术后第1天、术后3天，腰背部疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月、末次随访时两组比较，差异无统计学意义。两组术后下肢疼痛VAS评分、术后1个月及末次随访ODI评分均相近，差异无统计学意义。ERAS组术后3天满意度较高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月及末次随访时两组满意度无明显差异（表3、表4）。

2.4 术后并发症

ERAS组术后出现恶心呕吐、泌尿系感染、硬脊膜漏病例数明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但是ERAS组术后出现发热患者较多，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）。ERAS组切口愈合不良的发生率低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰背部及下肢放射性疼痛的最常见原因，对于保守治疗效果不佳、症状反复发作或出现马尾神经损害的患者，应采取手术治疗[3]。腰椎后路椎板开窗减压椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的“传统经典”手术方式；该手术方案具有创伤小，恢复快，疗效显著，并发症少等优点[4]。但是由于术中手术视野限制，仍有神经、硬脊膜损伤、术后节段不稳等风险。ERAS是一种医疗模式，而不是简单的手术操作；它强调多学科协助的围手术期管理[5]。为了进一步降低并发症，促进患者早日康复，本研究对开窗减压手术方式采用ERAS的相关措施，对传统手术不断优化，取得了良好的治疗效果。

表2 两组手术相关指标及术后相关指标对比（±s）

表2 两组手术相关指标及术后相关指标对比（±s）

表3 两组术后并发症、ODI及满意度对比

表4 两组VAS评分对比（±s，分）

表4 两组VAS评分对比（±s，分）

医学是一门非常专业的科学，对于疾病的认识，医患之间存在明显的信息不对称，这种现象很容易出现医患纠纷和医患冲突，减低患者对医生的信任度[6]，造成部分患者对ERAS依从性降低，影响ERAS的实施和效果。研究发现[7]有效的术前宣教沟通有利于患者快速康复，提高患者满意度。因此术前宣教以及术前手术谈话时，应尽量用通俗易懂的语言使患者了解疾病的发病机制、演变过程及预后，增加患者对医师的信任度，增强患者对治疗的依从性，从而提高术后满意度。对于术前有明显焦虑的患者，请心理科评估并给予相应的治疗。

本研究病例为青年患者，身体基础比较好，无明显心肺脑等异常病史，尿潴留风险较低。两组患者术前手术风险评估均显示良好。传统术前禁饮、禁食方案，多于晚12点后禁食水，而在我院开窗减压髓核摘除术多为接台手术，手术时间多在中午12点以后，患者有明显饥渴感，同时增加了对手术的畏惧感，严重者可导致低血糖、脱水等不适。Smith等[8]研究发现对于择期手术术前2 h摄入适量碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，降低术后恶心、呕吐的发生，且不会增加手术风险。本研究ERAS组患者术前2 h给予200 ml清饮，明显改善了饥渴、焦虑等不适，提高了患者围手术期舒适度。手术医师应同麻醉科医护人员共同协作，合理预估手术开始时间，掌握手术节奏，避免出现麻醉并发症和意外。

手术切口并发症严重影响患者的快速康复，其危险因素包括内科慢性疾病、手术技术、缝合技术等[9]。本研究中ERAS组切口长度较传统组略短，术后切口愈合不良发生率低，但是两组比较无统计学差异（P=0.174）。ERAS组术前使用氨甲环酸注射液以减少术中及术后出血。术中常规使用显微镜，在显微镜辅助下能够放大手术视野，提供足够的光源，神经及静脉血管辨认清晰，操作更加准确有效，有助于神经结构保护和松解，减少组织损伤，减少术后腰背部疼痛程度，促进早期下地活动锻炼。目前开放性脊柱外科手术是否放置引流管仍然存在争议[10]，临床中为了减轻术区肿胀，多数放置切口引流管，但是切口引流管会影响患者术后管理及满意度。本研究中传统组常规放置引流管，术后平均引流量约（32.7±8.5）ml，ERAS组未放置切口引流管，术后并未出现切口肿痛及下肢麻木加重等血肿压迫表现，但术后出现发热症状患者较传统组多，两组比较有统计学意义（P=0.044）。其原因考虑与术后吸收热有关，ERAS组虽然术中在显微镜下严格止血，但术后切口内少量出血无法引流，需自行吸收。

传统脊柱开放手术一般采用术中导尿，尤其是存在高危因素（如麻醉时间过长、高龄、前列腺增生等）的患者，为避免术后出现尿潴留，应给予导尿[11]。但是留置尿管会对患者产生不良的影响，多数患者有尿道疼痛、尿不尽感等刺激症状，男性不适感尤为明显，影响患者术后早期活动，同时增加泌尿系感染的风险[12]。本研究中该手术方式操作时间较短，平均时间小于60 min，麻醉时间限制在200 min以内，ERAS组术前指导患者进行床上排尿练习，术中不予导尿，术后绝大数患者能够自行排尿。因此该组患者能够早期下地活动，有效提高了满意度。同时术中应避免大量输液，研究表明[13]术中输液量增多可导致膀胱超负荷，引起尿潴留的发生率明显升高。

研究报道[14]，骨科手术患者约80%术后经历中度至重度疼痛，尤其在术后2周以内。严重疼痛不仅使患者遭受躯体上的折磨，更是精神上的摧残。有效的围手术期镇痛，能够减少机体应激反应，有利于早期下床活动，提高手术满意度。本研究中两组患者术后腰背部及下肢症状都得到了很好的缓解。但是腰椎间盘突出症患者术前多伴有不同程度的神经根损害，造成下肢的感觉、运动障碍，术后一段时间内仍残存部分症状[15]。ERAS组采用以非甾体消炎镇痛药为基础的多模式镇痛，在切口缝合前皮下给予0.25%布比卡因行局部长效麻醉；从而有效减少术后疼痛及术后阿片类药物的使用，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。由于ERAS组相关优化措施的实施，患者术后恢复快，平均住院日缩短，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。ERAS组早期术后满意度较传统组高，差异具有统计学意义（P=0.038）；原因考虑与围手术期疼痛程度较轻，未放置引流管及尿管，下地时间早等多方面有关。但是随着术后恢复，中远期随访时两组患者术后满意度比较无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，腰椎开窗减压髓核摘除术是治疗单节段腰椎间盘突出症最经典手术方法。ERAS作为一种手术优化措施，可以提高患者的术后舒适度，缩短术后住院时间、减轻患者术后疼痛、降低术后并发症发生率，值得在脊柱外科临床推广。