癌症筛查、罕见病进医保？其实是个精细核算问题

辛省志

在刚刚闭幕的全国两会上，有全国人大代表建议将肿瘤筛查纳入医保，加大肿瘤早期筛查力度。这一建议迅速引起热议。肿瘤早期筛查对于肿瘤的早期发现和治疗具有重要的意义，值得推广。但是是否应该纳入医保由医保支付费用，则不是一个简单的问题。

于金明代表表示，癌症患者如果能够早发现早治疗，能够极大降低治疗费用、提高生存几率，如果早期误诊、误治导致患者病情发展到中晚期，再花人力、物力、财力也难以补救。因此他建议将肿瘤早期筛查纳入医保，加大力度推进。

目前，绝大多数癌症（主要是恶性肿瘤）仍然是难以治愈的（至少对于晚期患者来说是这样），一旦癌症发展到晚期，病人会承受巨大的痛苦。早诊早治对于癌症治疗具有重要的意义，得到医学界公认。根据国家卫健委此前在部分地区推行的一个癌症早诊早治项目，病例检出率和患者5年生存率都高于基线值。在高危人群中推广癌症早期筛查，意义重大。

但是癌症筛查的成本也是不菲的，上述项目历时13年，累计筛查380万高危人群，中央财政为此累计投入近18.7亿元，平均每人接近500元。

这还只是在特定范围内对几种癌症进行筛查的费用。而癌症有很多种，仅中国发病率较高的癌症就有肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌、食管癌等等。这些癌症的筛查需要进行不同的检测项目，而且间隔一定时间就要筛查一次。如果全民筛查，其总成本将是非常惊人的。

是否要推广某种癌症筛查，需要进行精细的核算。如果某一种癌症的早期筛查成本很低，准确率比较高，而且早期治疗相比中晚期治疗所需的费用低很多，治疗效果好很多，或是可以减轻病人的痛苦，早发现早治疗所带来的总体医疗费用节约超过普遍筛查所需要的费用或是相差不太大，那么这种癌症的早筛就可以考虑纳入医保。但是如果早期筛查成本较高，准确率不够高，而且早期治疗和晚期治疗的效果差异并不大，节约的费用不足以覆盖筛查成本，那可能就不宜列入医保支付范围。当然，随着医学的发展，筛查成本、准确率都会不断变化，可以动态调整。

其实，除了癌症筛查，还有代表呼吁将罕见病的治疗也纳入医保。罕见病的治疗需要巨额的费用，普通人通常是难以承受的。但是医保能够承受罕见病的治疗费用吗？　目前，中国基本医疗保险制度的设计原则还是立足于“保基本”，也就是承担一些常见病的部分治疗费用。如果要医保承担更多疾病的治疗费用，参保人要缴纳的保费往往要上升，或是能享受到的水平也可能下降。

以一个极简模型来看这个原理。一个参保人群体中，医疗保险承保疾病A的费用，A疾病的发病率为每年1%，每例治疗费用为一万元，那不考虑医保运行成本等，每人每年只需交100元保费。但有一天有一个参保人得了罕见的疾病B，B的年发病率只有万人之一，但是治疗费用高达一百万元。如果要求医保也承担B的治疗费，那每人需要缴纳200元保费，才能保证支付，也就是说费率涨幅达100%。而罕见病只是发病率极低，其种类也是很多的，如果要把C、D等等罕见病的治疗都纳入到医保支付范围，医保保费可能就要翻N番了。尽管现实中医保的算法与模型并非这么简单，但原理大抵如此。

事实上，中国城乡居民医保的缴费标准近年来不断上升，就与其保障范围、比例不断扩大有关。2019年，个人缴费标准是每人250元，2020年提高到了280元。这还是在财政补贴承担了大部分保费后的缴费标准。根据国家医保局日前发布的统计快报，2020年全国城乡居民医保参保人超过10亿人，医保基金收入9014.01亿元，人均缴费约900元，平均每人财政补贴620元。城镇职工基本医疗保险的情况也类似，不断扩大医保支付范围，也会让职工医保基金承受巨大的资金压力，并不得不提高医保费缴纳标准。

医疗保险基金最终还是来自包括财政补贴在内的参保人缴纳的保费，并不是天上掉下来的馅饼，说到底，还得精细核算。