腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤危险因素分析

程生林，樊敦徽，张军，闫磊，李军，陈伟，蒋菊林，何翠茹（敦煌市医院，甘肃 敦煌736200）

腹腔镜胆囊切除术的手术创伤性较小，可有效改善胆囊类疾病患者的临床症状，且因其较好的手术效果越来越广泛的被用于胆囊类疾病的临床治疗中，但是术中会产生胆管损伤等并发症，其中胆管横断伤和(或)胆管严重缺损伤程度最严重［1］。因为损伤类型较为复杂，损伤原因众多，在进行诊断及治疗时较为困难，不仅降低手术效果，还威胁患者的生命安全，预后较差［2］。因此，为了降低腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率，更好地改善患者的预后，本研究回顾性分析1140例患者的临床资料，分析引发腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤危险因素，以期为术中胆管损伤的预防提供理论指导。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年8月～2020年6月本院收治的腹腔镜胆囊切除术治疗患者1140例。其中男557例、女737例；年龄25～84（45.86±7.25）岁；病程2个月～2（8.03±1.75）个月；病灶类型：胆囊息肉48例、胆囊炎80例、胆囊结石伴胆囊炎221例、胆囊结石791例。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：均经临床确诊为胆囊类疾病；初次发病；病例资料完整。（2）排除标准：伴严重心肺障碍；出血性疾病；凝血功能障碍；合并腹部疝疾病；广泛腹腔粘连；有精神疾病或不能配合手术。

1.3 诊断标准胆管损伤诊断：术中发现手术视野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征；或者术后早期出现腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等症状；体格检查上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征；实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例升高，肝功能持续性异常改变；经内窥镜逆行性胆管胰管造影术确诊为胆管损伤。

1.4 方法统计1140例腹腔镜胆囊切除术患者的一般资料，包括性别（男、女），年龄（＞70岁，≤70岁），体重指数（BMI）（≥25kg/m2、＜25kg/m2），胆囊炎症（是、否），解剖变异（是、否），术前合并症（有、无），术者经验（丰富、缺乏）；其中解剖变异包括胆囊、胆囊管、肝管变异，术前合并症包括合并肝硬化、胆囊肿瘤。

1.5 统计学处理采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，若期望值＜5，则采用连续校正卡方检验；腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的多因素分析采用Logistic回归分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤情况1140例腹腔镜胆囊切除术患者，发生术中胆管损伤11例，发生率为0.96%。

2.2 单因素分析经单因素分析结果显示，腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生不受性别、年龄、BMI的影响（P＞0.05），但可能受胆囊炎症、解剖变异、术前合并症、术者经验的影响（P＜0.05）。见表1。

表1 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤单因素分析结果[n（%）]

2.3 多因素多项Logistic回归分析以腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤发生状况为因变量。发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，以胆囊炎症、解剖变异、术前合并症、术者经验为自变量，见表2。Logistic回归分析结果显示，胆囊炎症、解剖变异、术前有合并症、术者经验缺乏均是腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤发生的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

3 讨论

尽管腹腔镜胆囊切除术获得了广泛的认可，但胆囊切除术中胆管损伤时有发生，延缓患者的术后康复进程。而胆管损伤所引发的严重远期并发症如胆管狭窄、肝脏萎缩、肝纤维化、继发性胆汁性肝硬化、门静脉高压等会严重影响着患者预后，故胆管损伤已成为普通外科手术中最易引起医疗纠纷的事件之一，给患者和外科医师均会造成重大的负担［3］。因此，对引发腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的危险因素进行分析，并进行干预的意义重大。

表3 腔镜胆囊切除术中胆管损伤的Logistic回归分析结果

本研究中1140例腹腔镜胆囊切除术患者，发生术中胆管损伤11例，发生率为0.96%。

且本研究经Logistic回归分析发现，胆囊炎症、解剖变异、术前有合并症、术者经验缺乏均是引发腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的影响因素。分析其原因：（1）急性胆囊炎、慢性胆囊炎或者胆囊结石、息肉合并胆囊炎患者的胆囊和胆囊三角区常有炎性渗出、充血、水肿等症状，且炎性症状越重越会造成胆囊管、肝总管、胆总管三管的解剖层次不清，粘连严重，一旦开展分离手术，术中出血风险大，术中视野模糊，易导致胆管损伤［4］。因此，针对此类患者，要使用CT、磁共振胰胆管造影准确评估胆囊炎症的程度、周围炎症范围及胆管情况。在符合手术指征的前提下要在局部炎症进展以及纤维化产生之前由经验丰富的外科医生及早实施腹腔镜胆囊切除术；而针对不符合手术指征的患者在给予抗炎药物治疗以及胆囊引流后，择期实施腹腔镜胆囊切除术。（2）解剖变异包括胆囊解剖变异、胆囊管解剖变异、肝管解剖变异，其中的胆囊解剖变异包括胆囊缺如、胆囊重复及胆囊异位会明显增加腹腔镜胆囊切除术难度，需要精细操作，稍有不慎就会导致胆管损伤；胆囊管解剖变异患者的胆囊管与肝总管并行低位汇合时，容易将胆总管误认为是胆囊管并予以切除，造成胆道损伤［5］；肝管解剖变异患者异常肝管的开口往往较低，与胆囊管更为接近，胆管损伤发生率高。因此，针对以上解剖变异患者要在术前通过影像学诊断明确解剖结构变异情况，制定针对性术式；术中确保腹腔镜胆囊切除术中术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系，结扎胆囊管时应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁约0.5cm；并且在切除胆囊时若顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术，以此来减少损伤胆管的风险［6］。（3）合并肝硬化患者的肝脏会萎缩变小，肝门出现移位，胆囊位置也随之改变，增加手术操作难度，胆囊壁和肝床间粗短静脉破裂出血、胆囊三角与肝十二指肠韧带曲张静脉出血风险高；又因为肝硬化患者的凝血功能大多处于异常状态，一旦出血难以被及时控制，手术视野模糊，增加了术中胆管损伤发生风险。合并胆囊肿瘤的患者切除部分肝外及肝内胆管，会加大胆管损伤风险。因此，针对以上患者要在术前准确评定手术危险程度，精确控制术中出血；在出血发生时首先要压迫止血，动脉出血要采用Hemlock夹结扎止血，静脉出血可采用压迫、电凝或缝合止血；持续性大出血，应立即转为开放手术［7，8］。（4）术者经验缺乏，往往不能深刻了解腹腔镜下胆囊的解剖结构，操作技艺不够熟练，在面对解剖结构变异时经验缺乏，很容易导致医源性胆管损伤。针对该情况首先要增强术者的技能培训，让其充分了解解剖结构，从容面对待解剖变异情况；然后需加强术者的责任心与自信心，术者要认真且自信对待每一例胆囊切除手术，降低胆管损伤发生率［9，10］。在出现胆管损伤后要及时终止错误操作，减少及控制出血，及时采取修复措施，避免情况恶化，降低胆管损伤对机体的损害。

综上所述，胆囊炎症、解剖变异、术前有合并症、术者经验缺乏均是引发腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的影响因素，要关注以上危险因素，及时采取措施降低胆管损伤发生率。