腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效观察

梁明超，吴越锐，梁盛枝，王小谷（暨南大学附属顺德医院，广东 佛山528305）

胆总管结石是肝胆外科常见的疾病，好发于胆总管下端，以胆红素结石或以胆红素为主的混合结石为主，其发病与胆道感染、胆汁淤积及蛔虫等原因密切相关。胆总管结石临床表现复杂多变，主要取决于胆道梗阻程度，其中最典型症状为上腹绞痛和对穿性背痛，并可出现寒战、高热及黄疸等三大表现［1］，若胆道出现完全梗阻，甚至可诱发重症急性梗阻性化脓性胆管炎，危及患者生命安全。相关统计指出，胆总管结石目前发病率约为10.0%［2］，且随着近年来生活水平和饮食结构改变，其发病率正逐年升高，已成为困扰健康的重要疾病。胆总管结石治疗以手术作为首选，因其常和胆囊结石同时发病，早期认为此情况是腹腔镜手术禁忌证，因此既往多采用开腹手术治疗。随着上世纪90年代内镜技术发展，腹腔镜联合胆道镜取石术得到推广，因其创伤小、术后恢复快、并发症低等优势，在临床得到推广［3］。本研究对腹腔镜联合胆道镜手术在胆总管结石中的手术效果及安全性展开研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年6月～2020年4月我院收治的胆总管结石患者72例，纳入标准：（1）均经B超或CT或磁共振胰胆管水成像(MRCP)等辅助检查证实为胆总管结石；（2）均满足本研究所选术式手术指征；（3）无严重心脑血管、肝肾肺等重要脏器组织疾病；（4）均自愿参加本次研究且签署知情同意书。排除标准：（1）合并化脓性胆管炎、胆道畸形等其他胆道疾病；（2）近期曾行外科手术治疗者；（3）合并恶性肿瘤或各大系统严重疾病者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各36例。对照组中男20例、女16例；年龄22～78(45.27±8.65)岁；结石直径0.3～1.9(0.89±0.27)cm；观察组中男19例、女17例；年龄20～81(45.96±8.73)岁；结石直径0.2～2.1(0.93±0.30)cm。两组性别、年龄及结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组术前均常规禁饮禁食，均行全麻并气管插管，对照组行传统开腹胆总管取石+T管引流术；观察组行腹腔镜联合胆道镜取石术治疗：具体操作：待麻醉成功后常规消毒铺巾，取仰卧位行手术，于脐下缘行长约1.0cm小切口，采用四孔法行手术，插入气腹针建立10～15mmHg气腹。置入腹腔镜探查腹腔内有无出血、粘连等情况，随后于剑突下、右上腹锁骨中线及右腋前线位置，行1.0cm、0.5cm及0.5cm切口置入Trocar。游离同时夹闭胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不离断,逆行剥离胆囊。于胆囊管汇合处下方将胆总管切开约1.0cm，置入胆道镜彻底探查胆总管，采用生理盐水冲洗或网篮方法将结石全部取出，确保结石无残留后冲洗胆道，常规留置T管，缝合胆总管和留置腹腔引流管，随后逐层缝合关闭腹腔，术后6周行T管造影，拔出T管并胆道镜检查。

1.3 临床观察指标（1）比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间；（2）比较两组手术前及术后1d和1周的VAS评分，总分为10分，分数越高疼痛越重；（3）比较两组切口感染、胆瘘、胆道感染、结石残余及胰腺炎等并发症发生率。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以 例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较观察组手术时间明显高于对照组(P＜0.01)，观察组术中出血量、肛门排气时间及住院时间均明显低于对照组(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组手术前后VAS评分比较两组手术前VAS评分比较无显著差异(P＞0.05)；手术后1d和1周，观察组VAS评分均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。

表1 两组手术效果比较(±s)

表1 两组手术效果比较(±s)

对照组观察组t P n 36 36手术时间(min)89.37±17.85 126.94±22.59 13.28 0.00术中出血量(ml)130.72±35.21 28.50±7.63 24.96 0.00肛门排气时间(h)53.29±10.47 26.34±5.28 8.53 0.00住院时间(d)14.62±3.48 8.81±2.53 10.22 0.00

表2 两组手术前后VAS评分比较(±s，分)

表2 两组手术前后VAS评分比较(±s，分)

注：与手术前比较，*：P＜0.05

对照组观察组t P n 36 36 VAS评分手术前1.57±0.72 1.63±0.76 0.53 0.67手术后1天3.49±1.22*2.31±0.85*6.37 0.00手术后1周2.25±0.62*1.30±0.53 5.15 0.00

2.3 两组并发症发生率比较两组胆瘘、胆道感染、结石残余及胰腺炎等并发症发生率比较，均无显著差异(P＞0.05)，观察组切口感染率明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

手术治疗一直是胆总管结石治疗首选［4］，常用方法包括开腹手术、乳头肌括约肌切开取石术(EST)、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等，其中EST、ERCP虽能很大程度减轻创伤和痛苦，但也存在明显局限性，易受结石大小、位置分布、数量等胆管内部因素所影响，严重降低手术成功率［5］。同时还易并发胆道出血、急性胰腺炎、Oddi括约肌功能障碍及化脓性胆管炎等并发症，远期还有一定致胆管癌风险。开腹手术虽能获得较好手术视野，有效清除结石，但存在创伤大、并发症多及术后恢复慢等缺点，同时术中借助金属胆道探子具有一定盲目性，易导致结石清除不全，限制其临床应用。

多项研究证实，腹腔镜联合胆道镜手术具有多种优势［6］，包括：（1）腹腔镜可经投影放大胆囊三角解剖结构，便于医师观察周围血管神经分布，提高手术操作精确度，并有助于快速定位和处理胆管和血管，提高术中止血效果和成功率；（2）腹腔镜与胆道镜联用，胆道镜对结石分布、数量及大小等情况进行准确评估后，并经网篮彻底取净结石，最大程度减少结石残留［7］；（3）腹腔镜四孔法手术，减小手术切口长度和创伤，术后并发症发生率低，患者手术痛苦轻，且无需切开Oddi括约肌，保证了胆管生理完整性和生理功能，有助于术后恢复［8］。本研究结果显示，观察组术中出血量、肛门排气时间及住院时间均明显低于对照组；同时手术后1天和1周，观察组VAS评分均明显低于对照组，提示腹腔镜联合胆道镜手术术后恢复更迅速，患者疼痛感更低，其原因为开腹手术创伤大，对腹腔重要脏器和十二指肠乳头等部位刺激损伤明显，而微创手术可显著减轻刺激损伤［9］。同时本研究结果显示，观察组切口感染率明显低于对照组，证腹腔镜联合胆道镜手术创伤更小，安全性更高。而两组均有结石残留发生，提示手术效果还需进一步改进提高。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石效果明显，不仅可提高手术效果，同时能减轻手术创伤和疼痛，降低并发症发生，值得在临床推广。