Latarjet术治疗伴盂骨缺损的复发性肩关节前脱位

王晓非，滕学仁，丛琳岩，周 旭，马振华

（1.济南市第三人民医院骨科，山东济南250132；2.青岛市市立医院骨科，山东青岛266071；3.大连医科大学研究生院，辽宁大连116044）

盂肱关节作为参与肩关节活动的重要关节，在肩关节脱位中以前脱位最多见，占肩关节脱位的90%左右［1-3］。复发性肩关节前脱位引起的病理改变主要有肩关节盂骨性缺损、盂唇关节囊韧带复合体损伤（Bankart损伤）、肱骨头后外上方骨或软骨损伤（Hill-Sachs损伤）、肩袖损伤等［4-8］。Latarjet［9］通过尸体研究后首先提出喙突移位固定手术，就是将喙突截骨后，使带有联合腱的骨块穿过肩胛下肌固定在关节盂前下方以实现肩关节稳定，该手术后来被称之为“Latarjet手术”。Latarjet手术经过了长时间手术技术的发展与改良，目前对手术指征与手术方式的选择尚存在较大争议。本研究Latarjet手术治疗伴有肩关节盂骨缺损复发性肩关节前脱位的患者35例，获得满意的临床疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2016年8月收治的Latarjet手术治疗的伴有肩关节盂骨缺损的复发性肩关节脱位患者，男21例，女14例；年龄18～63岁，平均（37±5.32）岁；患者均为单侧肩关节，其中左肩16例，右肩19例；术前均行肩关节X线片、CT、MRI检查，测量肩关节盂骨缺损均＞15%，其中15%～20%5例，20%～30%有21例，30%～40%9例；合并Hill-sach损伤7例，合并肩袖损伤5例，合并骨性Bankart损伤21例。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉+臂丛麻醉下进行。取平卧位，垫高患侧肩关节。于肩关节前上方胸大肌三角肌间隙处行纵形切口，长约5 cm，经过胸大肌三角肌间隙处进入肩关节前方，剥离喙突内侧胸小肌及前外侧的喙肩韧带，保留并避免损伤联合肌腱。暴露喙突后，在喙突下方与喙锁韧带止点前方交界处行喙突截骨。切取喙突骨块长度18～20 mm，用电钻配以2.5～3 mm左右克氏针垂直于喙突钻孔后临时固定。将上肢放置于体侧呈外旋位，暴露肱盂关节前方关节囊，将修整好的喙突骨块外侧缘中心放置于肩关节盂前下缘3～4点半位置，与关节盂平面持平后，分别置入2枚4.5 mm×30 mm空心螺钉固定，多个方向检查喙突骨块位置良好后，逐层缝合。

1.3 评价指标

采用视觉模拟（VAS）评分检查肩关节疼痛变化程度。记录肩关节主动活动度，应用美国肩肘协会（ASES）评分、美国加州大学肩关节系统（UCLA）评分、Constant-Murley评分、Rowe评分评价肩关节功能，行肩关节X线片、CT检查，观察骨块位置与愈合情况、关节退变情况、骨吸收情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间45～110 min，平均（63±11.35） min；术中出血量 30～100 ml，平均 （55±5.27）ml。切口均一期愈合，无切口感染者。

35例患者中32例完成3年以上随访，32例患者随访时间36～70个月，平均（41±5.79）个月。

末次随访VAS、ASES、UCLA评分、Constant-Murley、Rowe评分，均较术前改善，差异均有统计学意义（P＜0.05)（表1）。末次随访显示术后32例患者均未出现肩关节再次脱位。肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度均较术前显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者肩关节活动度与功能评分对比（±s)

表1 患者肩关节活动度与功能评分对比（±s)

images/BZ_80_240_1303_411_1383.png术前images/BZ_80_411_1303_666_1383.png4.51±1.37images/BZ_80_666_1303_931_1383.png67.56±5.73images/BZ_80_931_1303_1200_1383.png23.78±2.51images/BZ_80_1200_1303_1612_1383.png87.34±2.58images/BZ_80_1612_1303_1870_1383.png45.53±6.39images/BZ_80_1870_1303_2091_1383.png152.56±5.72images/BZ_80_2091_1303_2311_1383.pngimages/BZ_80_240_1464_411_1625.pngimages/BZ_80_411_1464_666_1625.pngimages/BZ_80_666_1464_931_1625.pngimages/BZ_80_931_1464_1200_1625.pngimages/BZ_80_1200_1464_1612_1625.pngimages/BZ_80_1612_1464_1870_1625.pngimages/BZ_80_1870_1464_2091_1625.pngimages/BZ_80_2091_1464_2311_1625.png49.57±3.45

2.2 影像评估

术后第2 d X线片、三维重建CT显示，所有患者螺钉固定位置良好。术后随访无早期肩关节炎发生，所有患者均实现骨性愈合，肩关节盂面积达到正常水平。未出现骨块延迟愈合或不愈合情况，均无螺钉移位或松动等不良事件的发生见图1。

图1 患者，男，49岁，右肩关节反复性前脱位，行Latarjet手术治疗 1a:术前正位X线片示肩关节前脱位 b：闭合复位后X线片 1c～1e:术中喙突截骨、克氏针临时固定、螺钉固定 1f:Latarjet术后X线片示喙突骨块固定良好，空心螺钉位置满意

3 讨论

伴有关节盂骨缺损的肩关节脱位主要的手术方式为切开Latarjet手术和关节镜下Latarjet手术。有研究者认为保守治疗和关节镜下治疗肩关节不稳定复发率高，并指出在骨缺损大于关节盂表面积的20%～30%时，切开喙突转移是复发性肩关节脱位的首选治疗方法，并可用于复发风险较高的运动员治疗［10-12］。Lafosse［13］认为虽然关节镜下手术操作过程比较精确，特别是在剥离骨块时可以减少血运破坏，但在远期随访中发现有一些患者出现骨吸收、螺钉外露情况，需要再次行切开翻修治疗。

本研究术中螺钉固定骨块操作顺利，视野与解剖层次清晰。术后随访影像学检查患者均未发现有大量骨吸收、螺钉外露情况，而且未发生早期肩关节骨性关节炎。随访评估肩关节功能评分与活动度均较术前明显改善，达到了良好的预期治疗效果。相比较更具微创的关节镜下手术，存在较多的问题：肩关节镜下操作手术时间长、难度较大，对手术者技术要求高，并且长时间麻醉药物维持对患者副作用和风险也是不可忽略的；患肢处于长时间注水状态可导致肩关节周围组织明显肿胀，影响手术操作；关节镜下操作需要术中不断切换入路，加大了损伤腋神经的概率，而且固定骨块时需要从多个方向观察，随时更换入路，同时加大了手术操作本身难度；多项研究证明开放与镜下手术效果无明显差异，目前尚未有高等级证据证明镜下操作效果更佳，所以本研究采用开放式手术方式进行临床疗效观察。

国外研究者总结Latarjet手术治疗肩关节复发性脱位的机制为：（1）固定后的喙突骨块增大了肩关节盂前下方的宽度，使接触关节面扩大；（2）固定在肩盂前下缘的联合腱可起到动力阻挡作用，使患者做脱位动作时产生对抗力，即Sling（吊索）作用；（3）将关节囊缝合至喙肩韧带残端上可重建前关节囊的止点从而起到稳定作用，关节囊与喙突骨块愈合后可起到 Bumping（缓冲垫）作用［14-15］。

综上所述，对于治疗伴有肩关节盂骨缺损的复发性肩关节前脱位，Latarjet手术具有骨块固定牢靠、安全性高和手术时间短等优点，根据较长时间的随访结果显示，肩关节活动度与功能恢复满意、手术并发症少，临床疗效满意。